SIGNES FOURNIS PAR LE TOUCHER

toire, d'élever le siège de la femme : à cet effet, on la mettra sur un coussin un peu résistant, ou, plus simplement, on fera reposer la patiente sur ses deux poings fermés glissés sous les fesses.

Placé du côté de la femme correspondant à la main dont il va se servir, l'accoucheur écarte les grandes lèvres avec le pouce et l'index de la main libre, et introduit directement l'index étendu, les trois derniers doigts repliés dans la paume de la main, le pouce relevé et écarté. Cette manière de faire a pour avantage d'éviter la souillure des doigts au contact de la face interne des cuisses et du sillon interfessier.

Une fois l'orifice vaginal franchi, on abaisse, au fur et à mesure que le doigt s'enfonce dans le vagin, l'avant-bras et le coude vers le plan du lit, sur lequel finalement ce dernier vient appuyer. Lorsque l'index est au bout de sa course, es trois derniers doigts repliés appuient sur le périnée qu'ils dépriment au besoin, tandis que le pouce relevé se loge dans un des sillons génito -cruraux. Cette petite manœuvre doit être exécutée avec douceur, mais sans hésitation (Pajot), de manière à éviter à la femme des tâtonnements désagréables.

Veut-on, ce qui est rarement indiqué, pratiquer le toucher, la femme debout? On place la femme, le dos appuyé contre un mur, le tronc légèrement infléchi en avant, les membres inférieurs un peu écartés. L'accoucheur se met alors au-devant de la femme, un genou à terre ; et, appuyant, s'il veut, le coude sur le genou opposé, il introduit l'index dans le vagin : dans cette attitude, l'avant-bras et le doigt qui a pénétré dans le vagin doivent prendre une direction presque verticale.

L'enquête à l'aide du toucher doit porter : A) sur le col ; B) sur le segment inférieur ; C) sur les parties molles et les parties osseuses de l'excavation pelvienne ; D) sur la partie fœtale qui se présente.

A. Exploration du col. — Le doigt, introduit dans les organes génitaux, explore d'abord le col. Quand la grossesse est avancée et qu'il s'agit d'une multipare, l'état de mollesse des tissus est tel qu'il est parfois malaisé de distinguer les organes les uns des autres. Pour parvenir à trouver le col, il faut donc procéder avec méthode.

Le doigt suivra d'abord en avant la paroi du vagin jusqu'au fond du cul-desac antérieur ; puis, si c'est l'index droit qui touche, il parcohrra successivement le cul-de-sac latéral gauche, le cul-de-sac postérieur, et le cul-de-sac latéral droit. Dans ce mouvement de circumduction, il rencontre habituellement au niveau de l'un des culs-de-sac, et le plus souvent à gauche et en arrière, une sorte de champignon arrondi, mollasse et dépressible, qui est le col de l'utérus. Si l'on n'a rien trouvé, on conduira le doigt directement, du cul-de-sac antérieur vers le postérieur, puis du cul-de-sac latéral gauche au latéral droit. On arrive ainsi sur le col.

Dans certains cas, ses lèvres sont si minces, son orifice est si effacé qu'il faut beaucoup d'attention pour le reconnaître.

Par le toucher, on se rend compte de la situation du col, de sa direction, de son volume, de sa consistance, de la manière d'être de ses deux orifices ;

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on appréciera s'il est ou non en voie d'effacement, si l'orifice est ou non dilaté, et quel est son degré de dilatation. En un mot, on pourra juger des diverses modifications que le col subit pendant la grossesse et qui ont été déjà étudiées, ainsi que de celles qu'il subit pendant l'accouchement et que nous aurons à décrire plus tard (voy. Phénomènes du travail).

B. Exploration du segment inférieur et du corps utérin. — Au troisième mois de la grossesse, le doigt, en déprimant profondément les culs-de-sac du vagin, reconnaît la saillie que fait au-dessus et en avant du col le corps de l'utérus augmenté de volume et tendant à devenir sphéroïdal.

En pratiquant le toucher combiné, on peut mesurer l'utérus comme s'il était sur la table d'autopsie (Velpeau), se rendre compte de sa consistance, de sa forme sphérique au début, piriforme ensuite. Par ce même procédé, il devient possible de reconnaître un signe sur lequel Hegar a appelé l'attention et qui permettrait de diagnostiquer la grossesse à ses débuts : la compressibilité du segment inférieur de l'utérus, appréciable dès la quatrième semaine de la gestation, mais qui devient surtout apparente vers le cinquantième jour.

Pour mettre en évidence cette compressibilité, on place l'indicateur de la main droite dans le cul-de-sac antérieur du vagin, tandis que les doigts de la main gauche entourent par l'abdomen le fond de l'utérus et cherchent à pénétrer vers la partie inférieure de la paroi postérieure. Quand il existe de la rétroversion, le doigt vaginal est mis dans le cul-de-sac postérieur, l'autre main se plaçant sur la face antérieure de l'utérus. On arrive ainsi à reconnaître, au-dessus de la portion vaginale du col, l'existence entre le corps et le col, d'une « région mince, ramollie, qui peut être comprimée entre les deux mains jusqu'à ne plus présenter que l'épaisseur d'une carte » (Catuneanu, 1895). Le signe de Hegar est inconstant (Dickinson, Landau). Pour Ch. Noble, il n'aurait quelque valeur qu'entre le troisième et le cinquième mois de la grossesse. On peut encore apprécier le ramollissement de cette zone isthmique par l'indépendance relative du corps et du col qui deviennent au toucher combiné mobiles l'un sur l'autre; ou encore par la perception, dans les culs-de-sac latéraux, des flancs de l'utérus, qui doit son aspect sphérique en partie à ce que, reposant sur une base molle (isthme), il s'affaisse sur cette base et devient sur les flancs perceptible au toucher, alors qu'en dehors de la grossesse les bords de l'utérus sont moins directement accessibles.

Bar et Piskàcek ont montré que, lorsque l'œuf s'insérait dans une corne (grossesse angulaire), le signe de Hegar ne se produisait que d'une façon tardive ; il existe alors, au début de la grossesse, une zone molle entre la corne distendue et la partie du corps utérin non occupé par l'œuf : c'est un signe de Hegar, élevé et souvent oblique.

C. Exploration des parties molles et osseuses du bassin. — Le doigt qui pratique le toucher renseignera sur l'état de la vulve et du canal vaginal, ainsi que sur les diverses particularités que ces organes peuvent présenter : varices, végétations, brides congénitales ou acquises, persistance de l'hymen, déchi-

EXPLORATION FŒTALE.

rures de la fourchette, épaisseur et résistance du releveur de l'anus, cloison complète ou incomplète du vagin, tumeurs, etc.

Enfin le toucher vaginal permet de s'assurer si le bassin est ou non bien conformé (voy. Pelvimétrie).

D. Exploration fœtale. — Dans les dernières semaines de la gestation, lorsque la partie fœtale, en s'engageant, refoule par en bas le segment inférieur, le doigt peut reconnaître la présentation, et, dans quelques cas même, la position du fœtus : le segment inférieur abaissé et distendu offre, en effet, parfois, un amincissement tel qu'à travers on perçoit, sur la partie fœtale, les reliefs et les dépressions qui servent à établir le diagnostic. Grâce à cet amincissement, on pourra, dans certains cas, reconnaître un procubitus du cordon et prévenir ainsi les accidents qu'il comporte; le cordon se présentera, alors, sous forme d'un corps aminci, animé de battements rapides, isochrones aux bruits du cœur fœtal que l'on percevra en déprimant le cordon contre la partie fœtale voisine.

A la sensation d'une masse molle faisant matelas et le séparant de la partie fœtale, le doigt, placé dans un cul-de-sac, reconnaîtra encore le placenta inséré sur le segment inférieur. De même, il se rendra compte s'il n'y a pas de tumeur utérine ou juxta-utérine.

C'est aussi par l'exploration du segment inférieur de l'utérus que l'on constate le phénomène connu sous le nom de ballottement vaginal.

Du ballottement vaginal. — Comme le ballottement abdominal, le ballottement vaginal consiste en un déplacement communiqué au fœtus ou à une partie fœtale, mobiles dans le liquide amniotique. Mais ici la pression qui le détermine est opérée à l'aide du doigt introduit dans le vagin.

Pour obtenir le ballottement vaginal, on appuie légèrement l'index à travers un cul-de-sac, l'antérieur de préférence, sur le segment inférieur qu'on déprime ; et, lorsqu'on atteint la partie fœtale qui y repose, on exerce de bas en haut une pression un peu brusque. On sent à ce moment le fœtus abandonner le contact avec le doigt et remonter dans le liquide amniotique. Si l'on maintient le doigt en place, on sent bientôt la partie fœtale venir frapper doucement le doigt qui l'a chassée {ballottement double). De ces deux sensations, celle du départ et celle du choc en retour, la dernière est, dans certains cas, tellement faible qu'elle n'est point perçue : on dit dans ce cas qu'il y a ballottement simple.

Le ballottement vaginal ne commence généralement à être obtenu qu'à partir de quatre mois et demi ; encore les sensations sont-elles obscures jusqu'à six mois. Mais c'est surtout au sixième et au septième mois qu'on le trouve nettement. A moins d'hydramnios, il disparaît dans le dernier mois.

Si certaines circonstances, telle l'abondance du liquide amniotique, favorisent le ballottement vaginal, d'autres, au contraire, comme la multiplicité des fœtus, la présence du placenta au niveau du segment inférieur, gênent sa production ou rendent obscure sa perception.

Suivant aussi la partie fœtale qui se trouve en rapport avec le segment inférieur, le ballottement vaginal est plus ou moins facilement obtenu. C'est

La pratique de l'art des accouchements. I. — 4 4

PUECH ET LEQUEUX.

surtout la tête qui le fournit avec le plus de netteté. La présentation céphalique constitue donc une condition favorable ; néanmoins, le ballottement peut s'observer avec une présentation du siège, et même avec une présentation du tronc (Tarnier).

En obstétrique, on a rarement recours aux autres modes de toucher : le toucher intra-utérin, le toucher rectal, le toucher vésical.

Du toucher intra-utérin. — Le toucher intra-utérin se pratique en portant le doigt à travers le col jusque dans l'intérieur de la cavité de l'utérus.

Il peut être indiqué dans certains cas où le siège intra-utérin ou extrautérin de la grossesse reste douteux (voy. Grossesse extra-utérine). — Il peut être indiqué encore lorsque, par suite de circonstances anormales, le diagnostic de la grossesse est rendu très difficile ou même impossible par les moyens habituels. Lepage a publié (1888) un cas dans lequel Pinard n'arriva à être sûr de l'existence d'une grossesse qu'après avoir constaté l'existence des membranes à l'aide d'un doigt introduit dans le col.

Le toucher intra-utérin doit être réservé pour ces seuls cas. La béance du col chez certaines femmes, et notamment chez les multipares, dans les derniers temps de la grossesse, sollicite l'explorateur à pénétrer dans l'utérus à la recherche du pôle inférieur de l'oeuf et des parties foetales. 11 faut savoir résister à cette invitation.

Du toucher rectal. — Le toucher rectal se pratique avec l'index droit ou

gauche recouvert d'un protecteur en caoutchouc et que l'on glisse en arrière vers l'anus, dans lequel il pénètre doucement ; une fois le sphincter franchi, le doigt est introduit dans le rectum aussi haut que possible, de manière à explorer le col, la paroi postérieure de l'utérus et la face antérieure du sacrum. Au préalable, on aura fait évacuer l'intestin par un lavement.

Le toucher rectal n'est utilisé que dans des cas spéciaux. C'est ainsi qu'il permettra de déterminer si une tumeur a. son siège dans la cloison rectovaginale ou dépend des parois osseuses de l'excavation ; il aidera à reconnaître une grossesse extra-utérine, une rétroflexion de l'utérus gravide, une tumeur fibreuse développée dans la paroi postérieure de l'utérus.

Pour diminuer les chances d'infection, quelques accoucheurs à l'étranger, Riess et Krônig entre autres, ont récemment préconisé le toucher rectal de préférence au toucher vaginal au cours du travail. Ils n'ont pas encore trouvé d'imitateurs en France.

Du toucher vésical. — L'exploration de l'utérus, pratiquée à l'aide du doigt introduit dans la vessie, après dilatation digitale ou instrumentale de l'urètre, a été conseillée en gynécologie et en obstétrique par Huguier, Nœggerath, Simon, Halliday Croom. Outre qu'il fournit peu de renseignements à l'accoucheur, le toucher vésical expose à des accidents fâcheux, tels que que l'incontinence d'urine et la cystite. 11 doit être complètement abandonné.