VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE DES SIGNES DE LA GROSSESSE
Tous les signes de la grossesse sont loin d'avoir la même valeur au point de vue du diagnostic. A ce point de vue, il convient de les distinguer en : a) signes d'origine maternelle, et b) signes d'origne fœtale.
A. Signes d'origine maternelle. — 1° La suppression des règles doit faire penser à une grossesse, quand elle se produit chez une femme bien portante, en âge d'être enceinte, et qui a toujours été normalement réglée. Mais, lorsqu'elle survient chez une femme ordinairement mal réglée, ou lorsqu'il existe une cause accidentelle ou pathologique (changement de vie, émotion violente, chlorose, tuberculose, adipose, hystérie, ménopause précoce) sous l'influence de laquelle elle peut survenir, la suppression des règles perd toute valeur diagnostique.
D'autre part, la conception n'est pas impossible chez des femmes n'ayant jamais été réglées, ou qui ont cessé de l'être pour une cause quelconque (allaitement, etc.). On a vu, en étudiant le corps jaune, l'action suspensive exercée par cette glande sur l'ovulation. Il existe cependant des faits de fécondation chez des nourrices non menstruées ; il faut admettre, ou bien que l'ovulation peut se produire sans qu'intervienne une menstruation, ou bien que les nourrices, devenant enceintes, sont celles chez qui une menstruation abortive et souvent unique est survenue : telle est l'opinion de Bar.
2° Les troubles digestifs n'ont pas grande valeur séméiologique : les nausées, les vomissements, la constipation s'observent dans nombre d'états en dehors ■de la grossesse. De plus, ils manquent assez souvent chez les femmes enceintes.
3° Aux troubles du système nerveux, les mêmes remarques s'appliquent : les lipothymies, la tendance au sommeil, les changements de goût et d'humeur peuvent se rencontrer chez des nerveuses aménorrhéiques aussi bien que chez les gestantes.
4° Les modifications des mamelles, c'est-à-dire l'augmentation de volume la coloration de l'aréole vraie, la production de l'aréole mouchetée, le boursouflement de l'aréole vraie en forme de verre de montre, l'apparition des tubercules de Montgomery, l'écoulement de liquide lactescent ont un peu plus de valeur, particulièrement chez les femmes n'ayant encore jamais eu d'enfant. Mais toutes ces modifications peuvent se produire sans qu'il y ait grossesse ; et, inversement, elles peuvent faire défaut, alors que la grossesse existe.
5° Le développement du ventre se rencontre dans un trop grand nombre d'états, qui n'ont aucun rapport avec la grossesse (adipose, météorisme, ascite, tumeurs abdominales, etc.), pour qu'on lui accorde une grande valeur séméiologique.
On ne doit pas oublier que la plupart des grossesses dites nerveuses sont le plus souvent admises sur la constatation de ces seuls signes.
6° Les vergetures, Y effacement de la cicatrice ombilicale, la pigmentation de la
ligne blanche constituent des signes peu importants. Les vergetures, ainsi que l'effacement de la cicatrice ombilicale, s'observent en dehors de la grossesse, dans les cas où les parois de l'abdomen subissent une distension considérable (tumeurs, ascite). On peut voir encore des vergetures lorsqu'il existe une infdtration œdémateuse de la paroi, ou un développement exagéré du tissu adipeux. Quant à la pigmentation de la ligne blanche, outre qu'elle constitue un signe inconstant, elle se produit aussi en dehors de la gestation.
7° La coloration violacée de la vulve et du vagin n'a, au point de vue du diagnostic, qu'une minime importance. Cette coloration se retrouve, en effet, dans la menstruation, et peut faire défaut pendant la grossesse (36 fois sur 141, J. Ferlow).
8° Le souffle utérin a certainement une grande valeur. Mais on doit savoir qu'il s'entend chez les femmes non enceintes atteintes d'une tumeur fibreuse de l'utérus, d'un kyste de l'ovaire, etc.
9° Le ramollissement du col ne se rencontre pas saulement pendant la grossesse. On le trouve chez les femmes atteintes d'endométrite cervicale, avec ectropion de la muqueuse et prolifération végétante des papilles, et chez celles ayant une tumeur utérine. D'autre part, bien que le fait soit plus rare, le col peut rester dur jusqu'à la fin de la grossesse : c'est le cas notamment chez certaines multipares, dont le col, déchiré et infecté au cours d'un accouchement antérieur, a été envahi par la sclérose.
10° U augmentation de volume de l'utérus, bien que n'appartenant pas exclusivement à la grossesse, constitue néanmoins un des meilleurs parmi les signes d'origine maternelle. Son absence suffit à faire rejeter l'idée de grossesse ; sa constatation, rapprochée d'autres symptômes et notamment de la suppression des règles, fournit au diagnostic un élément capital.
En somme, aucun des signes d'origne maternelle ne peut suffire pour établir de façon certaine le diagnostic de la grossesse. Il n'en est aucun, en effet, qui appartienne en propre à cet état. Cependant, quand, chez une femme antérieurement bien réglée, on verra les règles supprimées et cette suspension coïncider avec un développement régulier de l'utérus, avec un ramollissement du col, et de la turgescence mammaire, quels que soient d'ailleurs les troubles dits sympathiques qui y seraient associés (troubles digestifs, nerveux, etc.), on aura grande chance de ne pas se tromper en diagnostiquant une grossesse. Quand à cela s'ajoutera la perception de contractions utérines, intermittentes, et l'existence d'une charnière isthmique (signe de Hegar), le diagnostic pourra être fait sans grand risque d'erreur.
Néanmoins, c'est aux signes d'origine fœtale qu'il faut demander lacertitude ; mais, comme ceux-ci sont tardifs dans leur apparition, il est difficile dans nombre de cas d'attendre leur venue, et le clinicien doit retenir ces signes dont chacun n'a pas en soi de valeur absolue, mais qui, groupés ensemble, autorisent une quasi-certitude.
B. Signes d'origine fœtale. — 1° Les mouvements actifs du fœtus, lorsqu'ils sont perçus par la mère, constituent une indication précieuse. Perçus par
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l'accoucheur, ils deviennent alors un très bon signe de grossesse. Le soulèvement d'une tumeur abdominale, par les pulsations des gros vaisseaux situés au-dessous d'elle, des contractions spasmodiques des muscles de l'abdomen pourraient cependant donner lieu à des méprises.
2° Le ballottement abdom n et le ballottement vaginal, obtenus dans de certaines conditions, doivent être considérés comme des signes de certitude. Sans doute, un kyste de l'ovaire, une tumeur fibreuse pédiculée, baignant dans un liquide ascitique, un calcul dans la vessie, le corps de l'utérus antéfléchi et mobile sur le col peuvent donner parfois la sensation du ballottement abdominal ou du ballottement vaginal. Mais, lorsqu'il a été nettement reconnu que la tumeur qui ballotte est renfermée dans l'utérus, le diagnostic de grossesse s'impose.
3° La perception des parties fœtales par le palper fournit un signe de très grande valeur. On a, dans quelques cas, pris pour des parties fœtales les bosselures d'un fibrome utérin. Mais la contraction utérine efface les saillies dues aux parties fœtales, tandis qu'elle rend plus apparentes celles produites par les corps fibreux.
4° La perception du choc fœtal par V auscultation est un très bon signe de grossesse ; mais il est difficile à constater dans les premiers temps de la gestation, et il devient inutile plus tard, lorsque les battements du cœur et les autres symptômes apparaissent.
5° La perception des bruits du cœur fœtal par V auscultation constitue le signe de certitude par excellence. Nettement reconnu, ce signe permet à lui seul d'affirmer de façon absolue l'existence de la grossesse.
6° Il en est de même lorsque, en pratiquant le toucher vaginal, on arrive, avec le doigt, pénétrant à travers le col ouvert, directement soit sur les membranes de Vœuf, soit sur une partie fœtale, tête, siège ou membres, dont on reconnaît nettement les caractères.
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A. Recherches biologiques permettant d'éclairer le diagnostic de la grossesse. — Depuis quelques années, les recherches biologiques nous ont orienté vers une série de procédés pouvant être utilisés dans le diagnostic de la grossesse, à son début.
Nauche avait voulu établir le diagnostic de la grossesse sur l'existence d'un phénomène de précipitation urinaire qu'il croyait spécial à la femme enceinte. Il décrivait une pellicule irisée, à laquelle il donnait le nom de kyesteïne qui se formait à la surface de l'urine dans les trente-six heures suivant son émission, et qui se désagrégeait cinq jours après. Or il est démontré actuellement que cette pellicule irisée, formée de phosphates ammoniaco-magnésiens, n'a rien de spécial à la femme en état de gestation.
1° Essais de diagnostic de la grossesse parla méthode de déviation du complément. — a. Par les anticorps placentaires. — On a eu recours à la méthode de Bordet et Gengou pour faire le diagnostic précoce de la grossesse.
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Fieux et Mauriac ont employé comme antigène les extraits de villosités d'oeufs jeunes, les meilleurs résultats ayant été fournis par ceux âgés de quelques semaines à trois mois. En recherchant par la méthode de Bordet et Gengou la déviation du complément, ils ont obtenu un certain nombre de résultats positifs particulièrement dans les cas de grossesse jeune (2 mois).
Ils en concluent : 1° que le sang de la femme enceinte contient, au début de la grossesse, un anticorps spécifique de l'élément toxique ou destructeur propre à la villosité choriale jeune ;
2° Cet anticorps est décelé avec une grande netteté dans le courant du deuxième mois ;
3° Il s'atténue très vite dès le quatrième mois et ne se décèle plus dans les mois suivants ;
4° On le retrouve parfois chez certaines femmes, à la suite d'un avortement jeune et récent.
Chez la femme enceinte il paraît donc exister, d'après ces auteurs, dans les premiers mois, une véritable villo-toxémie qui rendrait possible un sérodiagnostic au deuxième et troisième mois de la grossesse, époque pendant laquelle l'activité cellulaire du plasmode est à son maximum, en même temps que le corps jaune arrive à l'apogée de sa fonction.
Bar s'est, avec Daunay, servi comme antigène de placentas frais et vivants provenant pour la plupart de grossesses non compliquées. Ses conclusions sont les suivantes :
1° La déviation du complément ne s'observe pas quand, en face de placentas, on place des sérums de femmes non enceintes ;
2° La déviation du complément ne s'observe pas quand, en face de placentas de plus de quatre mois, on place du sérum de femme enceinte de plus de cinq mois ;
3° La déviation du complément peut s'observer quand, en face de placentas de moins de quatre mois, on place du sérum de femme enceinte de moins de cinq mois ;
4° Le phénomène, dans les conditions d'expérience où l'auteur s'est placé, apparaît comme rare, plus fugace et moins marqué que dans les états pathologiques (syphilis, etc.)
La question demande de nouvelles recherches.
b. Par les anticorps fœtaux. — Bar et Daunay ont cherché à produire le même phénomène chez des femmes enceintes et non enceintes, avec des extraits de fœtus remplaçant les extraits placentaires. Sur 21 femmes enceintes expérimentées, ils ont obtenu deux résultats positifs et un douteux. Il semble, disent-ils, que les albumines fœtales puissent jouer un rôle.
c. Par V antigène amniotique. — Lemaire et Lafont ont tenté un précipitodiagnostic en essayant l'action du liquide amniotique sur le sérum de femme enceinte et, comparativement, sur celui de femme non enceinte. De ces recherches, il résulte qu'en employant le liquide amniotique comme antigène, on ne peut établir le diagnostic de la grossesse.
2° Essais de diagnostic de la grossesse par la méthode optique. —
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Emile Abderhalden et Mikiussi admettent que le sérum sanguin de femme enceinte, mis en présence de peptone placentaire, détermine une déviation polarimétrique particulière.
Ce procédé délicat et encore discuté ne saurait être employé dans la pratique.
3° Essais de diagnostic de la grossesse par la méthode de la dialyse. — ■ Abderhalden admet que le placenta constituant une albumine étrangère à la mère, le sérum de celle-ci doit acquérir la propriété de segmenter les albumines placentaires. Mis en présence de placenta, dans des conditions déterminées, il doit peptoniser ces albumines. Les peptones recueillis par dialyse sont reconnues. Ce procédé est à l'étude.
4° Essais de diagnostic de la grossesse par le venin de cobra. — Bauer et Lehndorfî estiment que l'hémolyse provoquée par le venin de cobra est activée par le sérum de femme enceinte, à la fin de la grossesse, surtout dans l'éclampsie (Heynemann).
B. Diagnostic différentiel. — Nunquam ma gis periclitatur jama medici X quam ubi agitur de graviditate determinanda, dit le vieil et toujours vrai adage. Les erreurs ne passent, en effet, jamais inaperçues du public, qui n'admet guère que le médecin puisse se tromper au sujet de la grossesse.
Au point de vue du diagnostic, une grande division s'impose, suivant que la / grossesse a, ou n'a pas dépassé sa première moitié. Les signes de certitude sont tous d'origine foetale : et ce n'est qu'à partir dfTquatre mois et demi qu'ils apparaissent. Avant cette date, le diagnostic de la grossesse repose sur la constatation des seuls signes d'origine maternelle, parmi lesquels il n'en est aucun de pathognomonique.
Est-ce à dire qu'il faille renoncer à diagnostiquer la grossesse pendant sa première moitié? Sans doute une prudente expectation s'impose dans les cas s'écartant de la normale Mais, dans les conditions ordinaires, le diagnostic de la grossesse peut être fait en s' appuyant sur les données que nous avons énumérées plus hant.
Mais si d'ordinaire le diagnostic de la grossesse, même au cours de sa première moitié, ne présente pas de difficultés, il n'en va plus de même dans certains cas. Nombre d'erreurs ont été commises, que l'on peut ranger sous trois chefs :
1° Tantôt on a cru à l'existence d'une grossesse, alors que la femme n'était pas enceinte ;
2° Tantôt la grossesse a été méconnue ;
3° Tantôt, enfin, on s'est trompé sur la nature de la grossesse, et pris pour une grossesse extra-utérine une grossesse utérine.
1° On croit à une grossesse gui n'existe pas. — Tous les états (anémie, chlorose, tuberculose, ménopause anticipée, etc.) déterminant la suppression des règles ont pu faire croire à une grossesse qui n'existait pas. C'est le cas, notamment, chez certaines femmes nerveuses hantées par le désir ou la crainte d'une grossesse : lorsque, chez ces « affolées par la grossesse », en même temps que survient l'aménorrhée, se produisent quelques-uns des phénomènes réflexes
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qui se rencontrent dans l'état de gestation, lorsque le ventre augmente de volume en raison, soit d'une tympanite, soit d'une accumulation exagérée de graisse, lorsque des mouvements péristaltiques de l'intestin, des déplacements de gaz dans le tube digestif, des contractions des muscles abdominaux viennent simuler les chocs fœtaux, lorsque les mamelles devenues adipeuses s'hypertrophient, la croyance à la grossesse s'établit aisément. C'est là ce qu'on a appelé la « fausse grossesse »,la « grossesse nerveuse », la «grossesse fantôme ». Mais, comme le remarque fort justement Pajot, il n'y a point de fausses grossesses, il n'y a que de faux diagnostics. L'examen direct, méthodiquement et complètement pratiqué, permet facilement de rectifier les grossières méprises auxquelles conduit la prise en considération des seuls signes subjectifs.
L'augmentation de volume du ventre, due à la surcharge graisseuse des parois abdominales et de l'épiploon, à un épanchement ascitique, à une péritonite tuberculeuse, à une tumeur de l'abdomen, telle un kyste de l'ovaire, en a, dans quelques cas, imposé pour une grossesse. Par l'anamnèse, on apprendra que la plupart des symptômes subjectifs de la grossesse font défaut. Mais ici encore c'est l'examen direct qui aide à lever les doutes : outre qu'il permet de recueillir les signes propres aux divers états d'où dépend l'augmentation de volume du ventre, il montre que le corps de l'utérus a conservé ses dimensions et sa consistance habituelles ; que le col, de son côté, n'a subi aucune modification. De même, l'absence des signes certains de la présence du fœtus : battements du cœur, ballottement intra-utérin, perception nette des parties fœtales, au cas où le développement de l'abdomen ferait songer à une gestation déjà avancée, éloignerait l'idée de grossesse.
Toutes les maladies de l'utérus qui déterminent l'augmentation de volume de l'organe peuvent faire songer à l'existence d'une grossesse. De ce nombre il faut citer la métrite parenchymateuse, les fibromes utérins, l'hématométrie. Dans la métrite parenchymateuse, en effet, outre que le corps de l'utérus est très développé au point de donner l'impression d'un utérus gravide de deux et trois mois, le col est très gros et, dans quelques cas, mollasse ; en même temps les règles peuvent être diminuées et irrégulières. Les commémoratifs, l'existence de phénomènes douloureux, la constatation par le toucher combiné au palper de la consistance rigide de l'utérus et de la sensibilité exagérée de l'organe, l'absence du signe de Hegar mettront sur la voie du diagnostic. Dans les cas douteux, avant de se prononcer sur l'existence d'une grossesse, il est prudent d'attendre l'apparition des signes de certitude.
Au cas de fibrome interstitiel peu volumineux, faisant corps avec l'utérus et formant une tumeur régulière, si en même temps les métrorragies sont peu abondantes, on pourrait songer à une grossesse peu avancée. Sans doute, les phénomènes sympathiques de la grossesse manquent le plus habituellement, la suppression des règles n'est pas absolue, le fibrome utérin ne donne pas au doigt la sensation de mollesse pâteuse fournie par l'utérus gravide, le développement de l'utérus fibromateux est moins souvent uniforme ; cependant le diagnostic ferme entre un utérus fibromateux et un utérus gravide de deux ou trois mois reste quelquefois en suspens jusqu'à ce que le temps permette
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de le préciser : il en est ainsi par exemple dans les cas de polypes fibreux intra-utérins. Aussi bien, les fibromes ne simulent pas seulement une grossesse à ses débuts : on a pris pour des parties foetales les bosselures de la tumeur faisant saillie sur une des parois de l'utérus, et conclu à une grossesse avancée, alors qu'il s'agissait d'une « grossesse fibreuse ». Nous avons déjà vu comment se distinguaient les saillies dues aux tumeurs fibeuses de celles produites par les diverses parties du foetus ; d'autre part, les signes de certitudes de la grossesse font totalement défaut.
En ce qui concerne Yhématométrie, on se rappellera que l'augmentation de volume de l'utérus, au lieu de se produire graduellement, se fait par «à-coups »; que chaque époque menstruelle donne lieu à des coliques utérines violentes ; qu'enfin, s'il s'agit d'une rétention menstruelle consécutive à une oblitération congénitale de l'utérus ou du vagin, il n'y a jamais eu d'écoulement de sang à l'extérieur.
2° La grossesse est méconnue. — Nombreuses également sont les causes qui peuvent faire méconnaître une grossesse, tout au moins dans les premiers stades de son évolution.
C'est ainsi que la grossesse, lorsqu'elle survient chez une femme en état d'aménorrhée depuis un certain temps, peut rester ignorée jusqu'à l'époque où le foetus commence à manifester sa présence.
Il en est de même quand l'utérus gravide est le siège de lésions inflammatoires chroniques : les écoulements dus à l'endométrite sont attribués à la menstruation ; l'augmentation de volume de l'utérus est rapporté à l'inflammation de son parenchyme. Si l'on a le moindre doute, on devra rejeter le cathétérisme utérin, et ajourner le diagnostic.
Dans les premiers temps de la grossesse, la présence dans la paroi même de l'utérus gravide de foyers de sclérose hypertrophiques et indurés en forme de bandes, de nappes ou d'îlots , pourrait faire croire à une fibromatose utérine (Bonnaire). Bar a attiré l'attention sur les contractions partielles de l'utérus qui peuvent simuler des fibromes.
De même, le corps de l'utérus gravide en rétroflexion a été confondu avec un fibrome de la paroi postérieure.
En gênant l'exploration de l'utérus qu'elles masquent, toutes les tumeurs de l'abdomen rendent difficile le diagnostic d'une grossesse existant réellement.
Quand le foetus a succombé et qu'il reste un certain temps dans la cavité utérine sans être expulsé, la grossesse peut être facilement méconnue, même quand elle est déjà arrivée dans la seconde moitié de son évolution. Les modifications survenues consécutivement à la mort du fœtus et à sa rétention prolongée (voy. Mort du fœtus) expliquent les incertitudes et les erreurs de diagnostic en pareil cas. C'est ainsi que l'utérus et son contenu forment parfois une tumeur si peu consistante, qu'il devient impossible de la délimiter, ni au palper, ni au toucher ; d'autres fois, utérus et foetus forment un bloc solide et dur, qui fait penser bien plus à un fibrome qu'à la grossesse. Si la femme est vue pour la première fois, si, par une exploration antérieure à la mort du foetus, on n'a pas acquis la certitude qu'il y a réellement grossesse,
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le diagnostic peut être des plus délicats. Force est, dans certains cas, d'attendre que l'expulsion du foetus vienne confirmer l'idée de grossesse, à laquelle on peut être conduit par les renseignements recueillis par l'interrogatoire.
3° La grossesse est mal localisée. — Dans la troisième catégorie de faits, si l'existence de la grossesse est reconnue, l'erreur porte sur son siège. Moins rare aux premiers temps de son évolution, la confusion de la grossesse utérine avec une grossesse extra-utérine peut être faite alors que le terme de cinq mois est dépassé.
Le déviations de l'utérus gravide, et en particulier les latéro -déviations (Pollosson) ; la flaccidité exagérée du segment inférieur de l'utérus, associée ou non à l'hypertrophie du col ; les déformations de l'organe gestateur produites par son développement localisé, soit au niveau d'une des deux cornes utérines (grossesse angulaire) (Bar, Vineherg, Braun, Piskàcek, Puech), comme cela s'observe au cas d'insertion de l'oeuf au voisinage de Yostium tubse (P. Bar, Puech), soit sur toute la hauteur d'un des bords au point de défigurer l'utérus comme le fait pour le visage une fluxion dentaire (Bonnaire); l'ampliation anormale de l'utérus limitée à un point faible de sa musculature .-tels sont les principaux états anormaux dans lesquels une grossesse utérine au début peut être prise pour une grossesse extra-utérine.
Chez certaines femmes, particulièrement chez les grandes multipares aux parois abdominale et utérine amincies, la superficialité des parties fœtales est si grande qu'il semble, au premier abord, que le foetus n'est séparé de la paroi abdominale que par la mince paroi d'un kyste foetal (voy. Grossesse extrautérine).
C. Diagnostic de l'âge de la grossesse. — Pendant le premier mois, jusqu'au moment de la suppression des règles, les signes de la grossesse sont habituellement nuls. Cependant certaines femmes éprouvent, presque aussitôt après la conception, des troubles d'ordre nerveux, tels que : malaises vagues, envies de dormir, névralgies, nausées, ptyalisme.
C'est d'ordinaire pendant le second mois que ces troubles nerveux se produisent. En même temps les seins augmentent de volume et deviennent le siège de picotements. Il y a sensation de pesanteur dans le bas-ventre et des envies fréquentes d'uriner. La coloration violacée de la vulve et du vagin apparaît. Par le palper et le toucher combinés, on peut, dès le fin du second mois, constater l'augmentation du volume de l'utérus, dont le fond devient appréciable à la région hypogastrique. Vers la cinquième ou sixième semaine, le changement de consistance du segment inférieur (signe de Hegar) peut être reconnu.
Au troisième mois, les troubles digestifs ainsi que les phénomènes d'ordre nerveux sont très marqués. Sur les seins augmentés de volume, l'aréole brune se dessine autour du mamelon, qui est plus érectile. Le corps de l'utérus, exploré par le toucher et le palper combinés, donne au doigt déprimant les culs-de-sac du vagin la sensation de « figue mûre ». Son volume à la fin du troisième mois- est celui d'une tête de foetus ; sa forme est celle d'une sphère
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ou d'un petit ballon. Le ramollissement de la pointe du col est bien marqué.
Au quatrième mois, la plupart des malaises et des troubles digestifs diminuent, et même disparaissent. La nutrition se fait mieux, les forces se relèvent, et l'état général devient meilleur. On constate une augmentation sensible du volume du ventre. L'utérus forme une saillie appréciable à la région hypogastrique. Par le palper seul, on peut délimiter la tumeur qu'il constitue et dont le fond, à la fin du quatrième mois, avoisine l'ombilic. L'orifice externe, fermé chez les primipares, permet l'introduction de la pulpe du doigt chez les multipares.
Pendant le cinquième mois, les troubles fonctionnels disparaissent. L'aréole présente une coloration foncée, et les tubercules de Montgomery deviennent plus saillants. C'est vers le milieu du cinquième mois qu'apparaissent les signes d'origine fœtale : mouvements actifs du fœtus, perçus par la mère et par l'accoucheur ; ballottement abdominal et ballottement vaginal ; battements du cœur fœtal.
Au sixième mois, comme dans le mois précédent, les troubles fonctionnels ont disparu. Toute la partie inférieure du ventre présente un développement très marqué par suite du volume de l'utérus dont le fond dépasse l'ombilic d'un à deux travers de doigt. La ligne brune se dessine ; la dépression ombilicale s'efface presque complètement. La portion vaginale du col est ramollie sur la moitié de sa hauteur. On obtient très facilement le ballottement vaginal et le ballottement abdominal.
Au septième mois, on voit quelquefois reparaître des troubles du côté de l'appareil digestif, tels que vomissements, constipation, et du côté du système nerveux. L'œdème des membres inférieurs n'est point rare ; il en est de même des hémorroïdes. Aux seins, l'aréole mouchetée se dessine nettement. Sur la peau de l'abdomen apparaissent les vergetures. Le fond de l'utérus s'élève à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Par le palper, on peut reconnaître les diverses régions du fœtus. Les bruits du cœur s'entendent nettement.
Au huitième mois, la marche est rendue plus difficile en raison de l'augmentation de volume du ventre ; et, pour conserver l'équilibre, la femme cambre fortement les reins. Le gonflement des pieds et des jambes ainsi que les varices augmentent, par suite de la gène plus considérable delà circulation dans les membres inférieurs. Du mamelon s'écoulent quelques gouttes de colostrum ; les tubercules de Montgomery ont atteint leur complet développement. L'utérus a son fond à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Toute la portion vaginale du col est ramollie ; et l'orifice externe chez les multipares laisse facilement pénétrer le doigt jusque dans la cavité cervicale. Chez les primipares, kV tête fléchie s'engage dans l'excavation. L'état général est bon, l'appétit développé.
Au neuvième mois, les troubles mécaniques vont s'accentuant ; la fatigue arrive rapidement; la station debout, longtemps prolongée, ainsi que l'ascension des escaliers, deviennent pénibles. Les femmes se plaignent de douleurs lombaires, d'engourdissements dans les membres inférieurs, de crampes. Il y a tendance à la production d'œdème. La constipation est parfois des plus
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opiniâtres ; les hémorroïdes sont plus turgescentes. Il existe, particulièrement dans la dernière quinzaine, des envies fréquentes d'uriner. A la surface de l'abdomen, la dépression ombilicale est remplacée par une saillie ; le fond de l'utérus est à l'épigastre. Chez les multipares, la tête fœtale, restée jusque-là plus ou moins mobile au détroit supérieur, s'engage dans l'excavation au cours des deux dernières semaines ; il en résulte un léger abaissement du fond de l'utérus, et une facilité plus grande de la respiration ; chez elles aussi, le col, très ramolli et déhiscent, permet au doigt d'arriver jusque sur les membranes et la tête foetale.
Telles sont, schématisées, les différences qu'on observe souvent d'un mois à l'autre au cours de la grossesse.
