DURÉE ET FIXATION DU TERME DE LA GROSSESSE

tiques, soit environ 900 (Varnier), on trouve que l'accouchement se ferait en moyenne 271 jours après le coït fécondant ; les limites extrêmes seraient 260 et 294 jours. Dans les 20 cas que nous avons personnellement recueillis, la durée moyenne de la grossesse, après le coït fécondant, est de 272,1, avec comme chiffres extrêmes 263 et 283 jours (Puech). La durée maxima acceptée par le code est de 300 jours.

2° Si la date du coït fécondant constitue un renseignement de grande valeur pour diagnostiquer l'âge de la grossesse, il fait malheureusement presque toujours défaut. C'est pourquoi, en pratique, on se base surtout sur le point de repère fourni par la dernière époque menstruelle. Nous ne reproduirons ici aucun des tableaux édifiés d'après les statsitiques indiquant le nombre de jours qui s'écoulent entre le dernier jour des règles et le jour de l'accouchement. Aussi bien, les résultats dus aux divers observateurs concordent sensiblement : c'est ainsi que, d'après Devilliers, le plus grand nombre de grossesses se terminerait du 270e au 286° jour ; d'après Merrimann, Murphy, Reid, du 274e au 280e ; Schrœder évalue à 278 jours en moyenne l'intervalle qui sépare du dernier jour des règles la date de l'accouchement ; le même chiffre (278,5) a été donné récemment par Issmer. — Dans la statistique de Devilliers, les chiffres extrêmes sont 250 et 310 jours ; dans les statistiques de Merrimann, Murphy et Reid, on trouve ceux de 252 et 326.

Schatz prétend que l'accouchement doit se produire au 273° jour et que chaque femme est réglée suivant un rythme constant pour chacune d'elles, ce rythme étant représenté par un nombre de jours variables, le plus habituellement 21 ou 27,3 ou 30,3. L'accouchement se produirait après un nombre fixe de ces périodes de 21, 27,3 ou 30,3 jours ; soit par exemple : 9 X 30,3 ou 13 X 21 ou 10 X 27,3.

En somme, le plus grand nombre d'accouchements aurait lieu neuf mois et quelques jours après la fin de la dernière époque menstruelle.

Pour calculer la date probable de l'accouchement, on a proposé des calendriers spéciaux, dits « calendriers de grossesse » (Schultze, Tyler Smith, Lacassagne, Auvard). En pratique, on procède d'ordinaire de la façon suivante : à partir du jour où ont fini les dernières règles, on ajoute 5 jours (Tarnier et Chantreuil), 10 jours (Grynfeltt, Varnier), et l'on compte trois mois en reculant. Ainsi une femme a ses règles pour la dernière fois du 14 au 20 octobre ; en ajoutant 5 jours, cela fait 25 octobre; si, à partir du 25 octobre, on compte trois mois en arrière, on trouve 25 juillet, qui sera la date probable de l'accouchement. En adoptant 10 jours à ajouter à la fin des règles, la date de l'accouchement sera reportée au 30 juillet. M. Pinard n'admet pas cette façon d'apprécier l'âge de la grossesse.

3° La connaissance de la date de perception des premiers mouvements actifs du fœtus pourrait aider à fixer le terme de la grossesse, si l'époque où les mouvements commencent à être sentis était toujours la même. Sans doute elle coïncide d'ordinaire avec le milieu de la grossesse ; mais les exceptions sont loin d'être rares. En adoptant cette manière de compter à l'exemple de Schmitt (de Varsovie), on s'expose donc à de fréquentes erreurs.

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D'ailleurs, le renseignement est rarement fourni par les femmes, qui se souviennent mal de la date précise où elles ont senti remuer pour la première fois.

4° Dans les quelques cas où l'on ne possède aucune donnée ni sur la date du coït fécondant, ni sur celle des dernières règles, ni même sur l'époque des premiers mouvements du foetus, c'est par V examen direct qu'on cherchera à apprécier l'âge de la grossesse. La hauteur de l'utérus par rapport à la paroi abdominale fournit des indications (voy. p. 196). On conçoit cependant combien les erreurs sont faciles, si l'on songe aux nombreuses causes qui peuvent faire varier le volume de l'utérus ; il s'en faut que ce volume soit toujours en rapport avec l'âge de la grossesse.

Nous avons vu que le terme de la grossesse calculée à partir du coït fécondant ou de la dernière époque menstruelle présentait des variations assez considérales. On s'est demandé à quelles causes il fallait rapporter ces variations.

Schroeder, dont l'opinion a été combattue par Pinard, Gaston, Auvard, admet un certain rapport entre la durée de la grossesse et la durée de la menstruation. Tandis que Simpson et Auvard déclarent que Y état de primiparité ou de multiparité n'a aucune influence sur la durée de la grossesse, Spiegclberg croit à la durée plus longue de la grossesse chez les primipares ; Pinard, au contraire, chez les multipares, ^hérédité est signalée dans quelques observations : comme leur mère, certaines femmes auraient régulièrement des accouchements précoces, d'autres, des accouchements retardés. C'est une opinion très répandue dans le public que les garçons « avancent », et que les filles « retardent » ; cette influence du sexe n'est rien moins qu'établie, du moins dans l'espèce humaine. Beaucoup mieux démontrée est l'influence des conditions hygiéniques dans lesquelles se trouve la femme enceinte : ainsi que l'a bien montré Pinard, l'accouchement prématuré s'observe moins souvent chez les femmes qui se reposent que chez celles qui travaillent pendant toute leur grossesse. Nous reviendrons sur ce point à propos de l'hygiène de la grossesse.

Ce dernier facteur mis à part, nous sommes, au total, fort mal renseignés sur les conditions qui influent sur la durée de la grossesse, du moins dans les cas normaux.

Dans les cas de grossesse extra-utérine, dans ceux où l'enfant a succombé dans l'utérus, c'est-à-dire lorsque la grossesse cesse d'être normale, on peut voir la grossesse se prolonger bien au delà des limites ordinaires. Mais en est-il de même alors que la grossesse évolue physio logiquement? Des grossesses de 10 et de 11 mois peuvent-elles s'observer? Cette question des « grossesses prolongées », si discutée pendant longtemps et encore fort débattue, a un grand intérêt au point de vue médico-légal : elle sera exposée dans le tome II de cet ouvrage (voy. Médecine légale).

Notons cependant que récemment Mario Ciulla, en 1910, a observé 252 cas de grossesse prolongée. Dans 4,50 p. 100 des cas, dit-il, la grossesse dépasse 300 jours ; dans 1,89 p. 100, elle dépasse 310 jours, et dans 0,55 p. 100, elle atteint 320 jours. Il en conclut que la durée de la gestation est insuffisamment

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comprise en France. Il attribue la cause de la grossesse prolongée à une surcharge graisseuse prématurée de l'utérus.

L'augmentation du poids du foetus ne serait pas toujours attribuable à la graisse ; il peut y avoir, dit-il, macromékie ou oemékie, mais il y a ossification précoce et allongement du corps dont il faut tenir compte pour l'accouchement. Si le pronostic maternel n'est pas troublé, celui de l'enfant l'est considérablement : la mortalité serait, en effet, de 7,48 p. 100; mais, lorsqu'ils naissent vivants, les enfants ne présentent par la suite aucune particularité.

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Bien qu'évoluant normalement, la grossesse nécessite, de la part de la femme, l'observation de certaines précautions. Elle exige également, de la part de l'accoucheur, une surveillance attentive. Ainsi peuvent être évités un grand nombre d'accidents et de complications, non seulement de la grossesse, mais encore de l'accouchement. Nous allons passer en revue les divers points qui rentrent dans ce que Mauriceau appelait « le gouvernement des femmes grosses ».

Alimentation. — L'alimentation reste, d'une manière générale, la même qu'avant la grossesse. En dehors des cas où le régime lacté exclusif est formellement indiqué (voy. Albuminurie), Jaccoud conseille à toutes les femmes enceintes de prendre une certaine quantité de lait pendant la durée de la grossesse : c'est là une bonne pratique. On évitera avec soin l'usage des viandes conservées, des aliments faisandés. A la fin de la grossesse, surtout s'il y a de l'oedème, la femme devra réduire l'usage du sel.

On ne saurait trop veiller au bon fonctionnement de l'intestin. La constipation, si commune pendant la grossesse, sera combattue par les moyens ordinaires : à cet effet, on emploiera les lavements simples ou purgatifs, les laxatifs, les purgatifs même, s'il était nécessaire, sans se laisser arrêter par la crainte de provoquer l'interruption de la grossesse.

On a soutenu que la femme ne devait augmenter sa ration alimentaire que de la quantité d'éléments nécessaires à la constitution fœtale ; mais cette quantité est très faible, vu la longueur de la gestation et le rapport du poids fœtal au poids de la mère. Maurel, en 1909, a établi que la proportion d'azote et de corps gras supplémentaire nécessaire est de 3 grammes environ par jour et pour chacun des produits, ce qui représente environ 100 grammes de lait. Cette proportion doit varier suivant le moment de la gestation : faible au début, plus marquée au milieu, elle doit être presque nulle à la fin.

Dépasser de trop ce surcroît d'aliment serait plus nuisible qu'utile et exposerait la femme à des troubles digestifs, voire même à des troubles d'autointoxication, et c'est à cette origine qu'il faudrait rattacher la plupart de ceux qu'on rencontre si fréquemment à la fin de la gestation.

Vêtements. — Les vêtements devront être amples, de manière à ne point comprimer le ventre et la poitrine. Mieux vaudrait que la femme enceinte supprime complètement le corset. C'est là chose difficile à obtenir. En tout

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cas, la femme devra faire confectionner un corset spécial, dit corset de grossesse, dans lequel le buse et les ressorts seront remplacés par une bande élastique, et qui sera confectionné de façon à pouvoir s'élargir progressivement à mesure que le ventre augmente de volume.

Il n'est pas nécessaire de faire porter systématiquement à toute femme grosse une ceinture abdominale en tissu élastique, ainsi que l'ont conseillé certains accoucheurs. On en réservera l'usage aux cas où il existe une antéversion de l'utérus, comme chez les multipares.

En raison de la production facile des œdèmes et des varices sur les membres inférieurs, on doit, pendant la grossesse, proscrire les jarretières, et les remplacer par des jarretelles rattachant les bas au corset.

La chaussure sera large et à talons plats.

Exercices et voyages. — De ce que la femme doit éviter les grandes fatigues, il ne s'ensuit pas qu'elle doive renoncer, comme quelques-unes ont tendance à le faire, à tout exercice physique. Les marches, les promenades en voiture sont parfaitement permises. Mais on interdira l'équitation, l'automobile, la bicyclette, la natation, la danse. Pour Krônig, l'exercice n'est qu'une cause d'avortement de second ordre, il ne faut donc pas le proscrire. M. Pinard, au contraire, attribue aux moyens de transport moderne une part dans l'étioiogie de l'avortement.

Lorsque la grossesse évolue normalement, et que rien dans le passé obstétrical de la femme n'indique une tendance à l'avortement ou à l'accouchement prématuré, on peut parfaitement tolérer les voyages. Il est bon toutefois, surtout s'il s'agit d'un déplacement de quelque importance et si l'utérus se contracte facilement, de s'entourer de certaines précautions : on choisira une période correspondant à l'intermenstruation habituelle ; une ou deux heures avant de se mettre en route, la femme prendra, après évacuation de l'intestin à l'aide d'un lavement ordinaire, un petit lavement composé de quatre cuillerées à soupe d'eau tiède et de XXV gouttes de laudanum, qui sera gardé; arrivée à destination, la femme se reposera au lit pendant quelques heures et, si elle ressentait quelques douleurs, elle renouvellera le lavement laudanisé.

Professions. — On verra ailleurs que, de par leurs professions, certaines femmes se trouvent plus particulièrement menacées d'avortement ou d'accouchement prématuré, et qu'on doit autant que possible éloigner ces femmes de leur profession, à tout le moins pendant la durée de leur grossesse.

Il en sera de même pour les femmes soumises à des travaux fatigants. L'influence fâcheuse du surmenage sur l'évolution de la grossesse ne fait de doute pour personne. Pinard, en particulier, a insisté à maintes reprises sur l'utilité, et pour la femme et pour son enfant, du repos pendant les derniers temps de la gestation. De ses statistiques comme de celles de Bonnaire, de Schauta (de Vienne), de Léopold (de Dresde), de Resinelli(de Florence), ilressort nettement que, toutes choses égales d'ailleurs, le poids de l'enfant d'une femme qui s'est reposée deux à trois mois est supérieur (300 grammes et plus) environ à celui de l'enfant d'une femme qui a travaillé debout jusqu'au moment de l'accouchement ; ce qui tiendrait à ce que, chez les reposées, la grossesse a

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une durée normale, tandis qu'elle est souvent abrégée chez les surmenées. Bar et Daunay ont, par leurs recherches sur la nutrition à la fin de la grossesse, montré combien les besoins du fœtus s'accroissaient à partir du 210e jour (début du 8e mois). C'est à partir de ce moment que le repos, la bonne alimenlation, etc., doivent être rigoureusement imposés à la femme. Dans les cliniques, où les femmes séjournent un assez long temps avant leur accouchement, on peut maintes fois constater les bienfaits de la « puériculture intrautérine » par le repos.

Outre la fatigue et le surmenage physiques, les émotions vives seront autant que possible évitées à la femme enceinte ; elles ont été quelquefois causes d'avortements ou d'accouchements prématurés.

Rapports sexuels. — Les rapports sexuels ne doivent être défendus pendant la grossesse qu'aux femmes menacées d'avortement. Si on peut les permettre chez les autres, on devra recommander une grande modération, et l'abstention pendant les périodes correspondant aux époques présumées des règles et pendant les dernières semaines de la grossesse.

Bains et hydrothérapie. — Sans avoir sur les parties génitales l'action ramollissante que certains lui attribuent, les bains généraux sont utiles pour entretenir la propreté du corps, et favoriser le bon fonctionnement de la peau ; leur durée sera de dix minutes à un quart d'heure, et leur température ne dépassera pas 35 à 36 degrés. Chez les femmes qui en ont l'habitude, les ablutions froides seront permises pendant la grossesse; de même, les bains de mer pris avec précaution, c'est-à-dire pendant une mer calme et en évitant les exercices de la natation.

Est-il besoin d'ajouter qu'il importe de se mettre à l'abri du refroidissement qui pourrait déterminer des troubles de la fonction rénale, toujours à redouter chez la femme grosse?

Toilettes vulvaires et injections vaginales. — Chaque jour, matin et soir, la femme enceinte pratiquera une toilette des organes génitaux externes. Cette toilette consiste en un savonnage à l'eau tiède de toute la région génitale, ainsi que de la face interne des cuisses et du sillon interfessier ; on la termine par un grand lavage avec de l'eau pure.

A ces toilettes externes faut-il ajouter la toilette du canal vaginal à l'aide d'injections? Il est bien démontré aujourd'hui que les injections vaginales, prises avec les précautions habituelles (femmes en décubitus dorsal, écoulement du liquide sous faible pression), n'exposent point à l'interruption de la grossesse. Pour assurer l'asepsie des organes génitaux au moment de l'accouchement, beaucoup d'accoucheurs, en France du moins, les conseillent systématiquement dans tous les cas, soit pendant toute la durée de la grossesse, soit, au moins dans les quinze derniers jours ; d'autres, au contraire, pensent que le vagin, grâce aux propriétés bactéricides de ses sécrétions, ayant le pouvoir de se défendre lui-même contre les microorganismes, il y a avantage à ne pas risquer de léser sa muqueuse. Aussi, un certain nombre d'accoucheurs considèrent les injections vaginales pendant la grossesse comme inutiles.

La pratique de l'art des accouchements. I. — 13

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Si on peut se passer d'injections dans la plupart des cas, il n'en va pas de même quand la femme enceinte présente des sécrétions plus ou moins abondantes, résultant d'une affection pathologique du canal génital. Alors, et quel que soit l'âge de la grossesse, on aurait recours aux lavages antiseptiques du vagin fréquemment répétés, afin de détruire ou d'atténuer, avant le début du travail, les microorganismes que renferment les sécrétions (voy. Pathologie de la grossesse).

Soins hygiéniques des mamelles. — En vue de l'allaitement, les mamelles devront être l'objet de soins spéciaux.

Il importe d'éviter la compression des seins nuisibles à leur développement. Lorsque le mamelon est peu développé, on a conseillé de le rendre plus saillant, soit à l'aide de tiraillements avec les doigts, exécutés plusieurs fois par jour, soit à l'aide de téterelles (voy. Allaitement). Ces manœuvres, que l'on a accusées d'avoir dans quelques cas déterminé des contractions prématurées de l'utérus, seront pratiquées seulement dans les deux dernières semaines de la gestation.

Les soins concernant les mamelles devront surtout avoir pour but de prévenir la production des gerçures et des crevasses. A cet effet, on donnera à la femme le conseil de se laver les seins, avec de l'eau chaude savonneuse et de frotter, matin et soir, la surface du mamelon avec un petit tampon d'ouate hydrophile trempé dans un peu d'eau de Cologne ou d'alcool additionné de tanin (2 grammes de tanin pour 60 grammes d'alcool). Le mamelon est ainsi débarrassé de la matière sébacée qui le recouvre, et son épiderme rendu plus résistant. Au lieu de substances astringentes, on a préconisé l'emploi de la glycérine ou du beurre de cacao, qui donneraient au mamelon une plus grande souplesse (Ollivier).

La prescription de ces diverses recommandations hygiéniques n'est pas suffisante. Il y a plus et mieux à faire. Avant tout, le médecin doit :

1° Rechercher les moindres signes qui traduisent l'insuffisance des organes d'élaboration, et, dans ce but, examiner les urines, pour s'assurer si elles ne renferment pas d'albumine (voy. Albuminurie et Eclampsie).

Cet examen est capital. Il devra être pratiqué systématiquement, aussi bien chez les femmes présentant quelques symptômes pouvant faire penser à l'albuminurie, tel l'œdème des membres inférieurs et des paupières, que chez celles qui n'offrent absolument rien. On procédera donc à l'examen des urines : une fois par mois, pendant les six premiers mois de la grossesse ; tous les quinze jours, à partir du septième mois ; tous les huit jours, pendant le dernier mois. Lepage conseille de donner à chaque femme enceinte une petite feuille imprimée lui exposant les dangers de l'albuminurie méconnue et la façon pratique d'examiner les urines.

2° Déterminer le mode de présentation du fœtus, de manière à transformer une présentation vicieuse en une présentation favorable à l'accouchement (voy. Présentations du sommet, de la face, du siège, de V épaule).

IjE L'ACCOUCHEMENT.

C'est à sept mois et demi chez les primipares, au commencement du neuvième mois chez les multipares, que cet examen est surtout utile. Alors même que l'on aurait constaté une présentation du sommet, on renouvellera l'examen à plusieurs reprises jusqu'à la fin de la grossesse, particulièrement dans les cas où la présentation n'est pas encore solidement fixée à l'entrée du bassin, et où, partant, on peut craindre un changement de présentation (voy. Mutations du fœtus).

3° Pratiquer une exploration méthodique du segment inférieur de l'utérus, de la ceinture osseuse du bassin, ainsi que de ses parties molles, pour se rendre compte de leur bonne conformation, et s'assurer qu'il n'existe pas de rétrécissement du rassin, ni de tumeur intr a- pelvienne ou juxta- utérine.

L'engagement de la présentation, la bonne conformation générale de la femme, son passé obstétrical peuvent, dans une certaine mesure, faire bien augurer de la filière pelvi-génitale. Mais tous les obstacles à l'accouchement ne résident pas seulement au détroit supérieur ; la capacité du bassin n'est point toujours en rapport avec l'habitus extérieur du sujet ; une femme, bien qu'ayant déjà accouché d'enfants vivants, peut avoir un bassin rétréci, et, d'autre part, une tumeur pelvienne a pu se développer depuis le dernier accouchement heureux. C'est pourquoi, chez toute femme enceinte, primipare ou multipare, l'exploration interne devra être systématiquement pratiquée, au moins une fois au cours de la grossesse.