PHÉNOMÈNES ACTIFS DU TRAVAIL

même temps que, attiré par les ligaments larges et les ligaments ronds contractés, il se porte en avant contre la paroi abdominale : il en résulte un soulèvement de l'abdomen, que l'on constate par la simple inspection. — Le palper et la vue permettent encore de se rendre compte du changement survenu dans la forme de l'utérus : l'utérus devient cylindrique. Cet allongement du diamètre vertical, au premier abord paradoxal, est produit par le redressement de la courbure antérieure du fœtus, pressé par la contraction utérine (fig. 125) ; il est dû aussi (fig. 126) pour une bonne part à l'allongement du segment inférieur et à l'élévation de l'anneau de Bandl.

Nous verrons plus loin com-

Fig. 125. — Modifications de forme de Fig. 126. — Utérus contracté, avec le segment inl'utérus pendant la contraction utérine férieur très distendu ; le col est entièrement dilaté

(d'après Schrœder). (d'après Barbour).

A, utérus à l'état de repos ; B, utérus P, placenta ; B, anneau de Bandl ; M, orifice ex-

contracté ; C, col utérin. terne; V, vagin.

c. Douleurs. — Rapports avec la contraction. — Mais le caractère qui, pendant l'accouchement, révèle l'ordinaire la contraction est la douleur.

A l'inverse de ce qui a lieu pour les contractions de la grossesse, qui sont habituellement indolores, les contractions du travail sont, en effet, douloureuses. Aussi, dans le langage courant, a-t-on tendance à confondre douleurs et contractions. S'il est vrai que contraction et douleur ne marchent guère Tune sans l'autre, et que le plus souvent l'intensité de la douleur est en rapport direct avec l'intensité de la contraction, il n'en va pas cependant toujours ainsi : on a vu des parturientes ne pas éprouver autre chose que la sensation d'un corps étranger traversant les voies génitales. Tarnier a cité le cas d'une femme qui, paisiblement endormie, avait été tirée de son sommeil par les cris de l'enfant venant de naître ; un tel cas est si exceptionnel qu'il touche

PUEGH ET LEQUEUX.

à la pathologie. — L'intensité de la douleur ne répond pas non plus toujours à l'intensité de la contraction : certaines femmes se plaignent vivement, alors que les contractions sont assez faibles ; on en voit, par contre, supporter courageusement et sans cris des contractions pourtant énergiques.

Suivant en cela la même progression que la contraction qui la produit, chaque douleur, considérée isolément, présente un stade de croissance, un stade d'acmé et un stade de décroissance. Mais elle est de durée plus courte que la contraction, c'est-à-dire qu'elle ne se fait sentir qu'après le début de cette dernière et cesse un peu avant sa fin. La main appliquée sur l'abdomen sentira donc l'utérus se durcir, avant que la sensation douloureuse l'annonce à la femme.

d. Etude clinique de la douleur. — Le caractère des douleurs diffère beaucoup suivant les différents stades du travail. Légères et courtes au début, comme le sont elles-mêmes les contractions, elles ont été comparées par les femmes aux pincements, aux petites douleurs qui accompagnent la menstruation, et désignées par les anciens accoucheurs sous le nom de mouches. A ces douleurs succèdent d'autres plus aiguës, péniblement supportées par la parturiente à laquelle elles arrachent des plaintes vives et des cris perçants ; ce sont les douleurs préparantes, correspondant à la dilatation du col. Lorsque la dilatation est complète, les douleurs plus intenses et accompagnées d'efforts deviennent expultrices, et se traduisent par des cris gutturaux, interrompus au moment de l'effort. Tout à fait à la fin du travail, quand la partie fœtale va franchir l'orifice vulvaire, les douleurs revêtent une violence extrême et les cris sont déchirants ; aussi a-t-on donné à ces ultimes douleurs le nom de concassantes.

Le siège des douleurs offre également de nombreuses variations. Au début du travail, les douleurs occupent souvent les régions latérales de l'utérus; plus tard, elles s'irradient en ceinture vers la région pelvienne et le segment inférieur de l'utérus. Chez certaines femmes, les douleurs ont pour siège les régions lombaire et sacrée. Ces douleurs de reins, pénibles et agaçantes, peuvent n'exister qu'au début du travail, et font bientôt place aux douleurs normales. Les douleurs de reins s'observent surtout dans les cas où la partie fœtale qui se présente s'applique mal sur le segment inférieur et sur le col (positions postérieures).

La cause des douleurs de l'enfantement a été attribuée par Mme Boivin à la distension des bords de l'orifice utérin. Beau les rattachait à une névralgie localisée dans les nerfs lombo-abdominaux. Comme le remarque Tarnier, il ne semble pas qu'on doive leur assigner une cause unique : la compression des nerfs situés dans les parois utérines ou à leur face interne par la contraction elle-même et par le fœtus, la distension des bords de l'orifice cervical pendant la dilatation, la pression exercée sur les organes pelviens par la partie fœtale engagée dans l'excavation, à la fin, la distension du périnée, du vagin, de la vulve et de l'anus, constituent tout autant d'éléments pouvant expliquer laproduction des douleurs.

2° Contractions abdominales. — Les contractions des muscles abdominaux