PHÉNOMÈNES PASSIFS DU TRAVAIL

n'entrent en jeu, pour aider le muscle utérin, qu'à une période déjà avancée du travail, alors que la présentation a franchi le col complètement dilaté. A ce moment, la femme, sollicitée à pousser par la pression exercée sur les organes pelviens et sur le périnée par la partie fœtale, fait des efforts analogues à ceux de la défécation.

Les contractions abdominales sont soumises, mais en partie seulement, à l'influence de la volonté ; par là, il faut entendre que, si la femme peut modérer ou exagérer l'effort d'expulsion, elle ne peut cependant s'y soustraire tout à fait.

Ce besoin de pousser se fait surtout sentir au moment de la contraction, et après que la partie foetale qui se présente, sortie de l'utérus, appuie sur le périnée. Il peut néanmoins persister pendant le repos de l'utérus : cela s'observe à la fin de l'accouchement, lorsque la vulve est distendue par la partie foetale. D'autre part, le besoin de pousser peut se manifester prématurément, avant la dilatation complète du col : c'est le cas lorsque la tête, profondément engagée, a entraîné l'orifice utérin jusque sur le plancher périnéal.

3° Contractions vaginales. — Si, chez les animaux (Kehrer,Tarnier, Keiffer), les contractions des fibres musculaires lisses, qui se trouvent dans les parois du vagin, semblent avoir un rôle dans l'expulsion du produit de la conception, il n'en est pas de même dans l'espèce humaine. Comme le fait remarquer Tarnier, les contractions vaginales sont si faibles, comparées aux contractions utérines, qu'il n'y a pas lieu d'en tenir compte.

B. — Phénomènes passifs.

1° Effacement et dilatation du col. — Sous l'influence des contractions utérines, l'oeuf est poussé vers le segment inférieur de l'utérus et le col. 11 en résulte une distension considérable du segment inférieur; et, du côté du col, deux phénomènes importants : V effacement et la dilatation.

a. L'effacement du col a été déjà étudiée. On a vu en quoi consistait cette modification, et à combien de discussions avait donné lieu la question du moment où elle s'effectuait. Si, dans quelques cas, l'effacement du col se produit pendant la grossesse, dans le plus grand nombre, il ne s'opère qu'au moment de l'accouchement. L'effacement du col doit donc être rangé parmi les phénomènes du travail.

C'est à l'aide du toucher vaginal que l'on reconnaît que le col s'efface, c'est-à-dire que le canal cervical s'élargit et s'évase, de façon à se confondre avec la cavité de l'utérus, en ne laissant plus persister que l'orifice externe. Les constatations recueillies par le doigt diffèrent, suivant qu'il s'agit d'une primipare ou d'une multipare.

Chez les primipares, le col, avant tout début de travail, a une forme régulière ; ses deux orifices interne et externe sont fermés et ne se laissent généralement pas pénétrer par l'extrémité de l'index ; sa portion vaginale fait une saillie nettement appréciable. Quand l'effacement est complétât que le col, ayant

PUECH ET LEQUEUX.

perdu toute sa longueur, est réduit à son orifice externe, cette saillie disparaît (fig. 127-128) ; et le doigt, pénétrant a frottement à travers l'orifice utérin aux bords minces et réguliers, arrive directement sur le pôle inférieur de l'œuf.

Chez les multipares, le col, très ramolli à la fin de la grossesse, est tassé sur lui-même, comme affaissé, de telle sorte que l'orifice interne et l'orifice externe se trouvent rapprochés l'un de l'autre. De plus, l'orifice externe, aux bords mous et irréguliers, brisés par les accouchements antérieurs, bâille et se laisse facilement pénétrer par le doigt, comme bien souvent aussi l'orifice interne. Il en résulte que le doigt, engagé dans la cavité cervicale, atteint facilement l'œuf et la partie fœtale. Aussi pourrait-on croire que le col est en voie d'effacement ou même est effacé, alors qu'il a conservé encore toute sa longueur.

Fig. 127. — Col utérin en voie d'effacement Fig. 128. — Col utérin en voie d'effacement

chez une primipare. chez une multipare.

Pour ne pas commettre cette erreur, Pinard a donné le conseil de faire pénétrer le doigt dans le col jusqu'à l'œuf, et de le retirer ensuite lentement en appuyant légèrement sur le col, que l'on déplisse ainsi de haut en bas, s'il est encore long.

b. Dilatation. — A l'effacement succède la dilatation, c'est-à-dire l'ouverture et l'élargissement progressifs de l'orifice utérin. Cet orifice s'agrandit peu à peu, jusqu'à ce qu'il ait atteint les dimensions suffisantes pour livrer passage au fœtus.

Par le toucher, on se rend compte des divers degrés de la dilatation. Il est d'usage, pour apprécier les dimensions de l'orifice utérin, de les comparer à des pièces de monnaie françaises : 50 centimes, 1 franc, 2 francs, 5 francs ; puis à une petite et à une grande paume de main. Certains accoucheurs évaluent la dilatation en indiquant que l'orifice peut admettre l'extrémité d'un doigt, de deux doigts, de trois doigts, etc. On peut encore, d'une façon plus précise, exprimer en centimètres les dimensions de l'orifice utérin. Quand les bords du col arrivent au contact des parois de l'excavation, la dilatation