LA DILATATION

est complète : à ce moment, le diamètre de l'orifice utérin mesure 11 centimètres. Dans la figure 126, le col est complètement dilaté.

La dilatation se fait d'ordinaire progressivement ; mais cette progression n'est point régulière. Cela veut dire que l'orifice s'agrandit plus lentement au début de la période de dilatation qu'à la fin : il faut, en effet, plus de temps pour amener la dilatation à 5 francs que pour la porter de 5 francs à la dilatation complète.

La marche de la dilatation ne se fait point toujours ainsi progressivement. S'il n'est point rare de voir un col compléter rapidement une dilatation d'abord lente à se produire, l'inverse peut également s'observer. D'autres fois, le col conserve longtemps le même degré de dilatation. Enfin, et plus rarement, les contractions utérines cessant, l'orifice utérin, dont l'ouverture avait déjà atteint les dimensions d'une pièce de 2 francs, ou même de 5 francs, revient sur lui-même, le col peut même se refermer et le travail se suspendre complètement pendant un certain temps : c'est ce que Charrier avait appelé la « rétrocession du travail ».

Bien des facteurs influent sur la rapidité avec laquelle se fait la dilatation. En dehors de l'énergie et de la fréquence des contractions, en dehors de l'état anatomique des bords de l'orifice, une part considérable revient à la manière dont la partie foetale est disposée par rapport à l'orifice utérin : quand, quelle que soit la cause qui la maintienne élevée, cette partie fœtale appuie mal sur le segment inférieur et le col, la dilatation s'effectue avec beaucoup de lenteur ; le col arrive rarement à s'ouvrir aussi complètement que dans les cas ordinaires ; d'autres fois, après s'être complètement dilaté, grâce à la présence de la poche des eaux, il revient en partie sur lui-même après la rupture des membranes et l'écoulement du liquide amniotique. C'est dans ce dernier cas, particulièrement, qu'en introduisant les doigts dans le col et en les écartant, on peut, sans effort, amener les bords de l'orifice au contact des parois vaginales, et obtenir une dilatation suffisante pour l'extraction du fœtus bien que le col ait une certaine longueur : on dit alors que le col est dilatable.

Les caractères, la forme, la situation de l'orifice utérin, au cours de la dilatation, sont très variables.

Pendant la contraction, les bords de l'orifice durcissent et se tendent, en même temps que bombe la poche des eaux. La contraction détermine, en outre, un agrandissement de l'orifice, appréciable surtout quand la dilatation est déjà avancée. Mais, tandis que chez les primipares les bords sont minces et tranchants, ils sont plus épais chez les multipares. Dans l'intervalle des contractions, l'orifice revient un peu sur lui-même et s'assouplit, mais en restant ordinairement plus mince chez les primipares que chez les multipares.

La forme de l'orifice utérin est d'habitude circulaire. Dans quelques cas elle est ovalaire à grand diamètre transversal. D'autres fois, l'orifice affecte des formes très irrégulières : celles-ci s'observent lorsque le col présente des altérations pathologiques, qui gênent la dilatation du ou des points au niveau desquels elles siègent.

L'orifice du col, situé d'abord très en arrière, se rapproche du centre du

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bassin au fur et à mesure que le travail progresse. Dans certains cas pathologiques qui seront étudiés à l'article Dystocie, cet orifice cervical occupe une situation anormale : latérale ou antérieure. Cette situation anormale de l'orifice est liée à la formation du segment inférieur dans sa partie postérieure au moment du travail (voy. Étude physiologique de la contraction).

La lèvre antérieure du col reste la dernière accessible au doigt, par le toucher, à la fin de la dilatation. Parfois ce bord coincé entre la partie fœtale et le pubis s'épaissit, s'œdématie et peut apporter une gêne à l'accouchement.

Le mécanisme de l'effacement et de la dilatation du col a été diversement décrit.

Pour les uns, l'effacement du col et la dilatation de l'orifice utérin seraient le résultat des tiraillements exercés sur les fibres circulaires du col par les fibres longitudinales et obliques du corps (Hubert, de Louvain).

Pour Hofmeier, Bayer et l'école allemande, dont l'opinion a été en France adoptée par Varnier, l'effacement du col et la dilatation de l'orifice constituent un phénomène purement passif : la poche des eaux derrière laquelle descend la partie fœtale, puis la partie fœtale après la rupture de cette poche, poussées par les contractions du corps et du fond de l'utérus, agissent à la manière de coins sur le segment inférieur, sur le col et sur l'orifice, qui restent passifs.

Nous avons dit comment l'effacement du col et sa dilatation étaient liés à la formation, à l'extension du segment inférieur. Nous verrons plus loin comment une absence d'effacement et de dilatation, par rigidité par exemple, peut. devenir une cause de rupture utérine.

2° Écoulement des glaires. — L'écoulement des glaires hors des organes génitaux est la conséquence de l'effacement et de la dilatation du col. Pendant la grossesse, le mucus spécial, sécrété parles glandes du col, s'accumule dans la cavité cervicale (bouchon gélatineux); c'est à ce bouchon, mis en liberté dès le début du travail et venant se mélanger aux produits de la sécrétion vaginale, que l'on donne le nom de glaires.

Epaisses et visqueuses, s'attachant au doigt explorateur, les glaires présentent des variétés de coloration que Velpeau compare à celles des crachats de la pneumonie, et qui sont dues à l'abondance plus ou moins considérable du sang mélangé au mucus. Ce sang, dont l'origine a été placée, par les uns dans de petites éraillures du col, par les autres dans la rupture des vaisseaux de la caduque au voisinage du segment inférieur, n'est point toujours intimement mélangé aux flocons glaireux ; dans certains cas, il recouvre simplement leur surface sous forme de stries rougeâtres.

. Les glaires lubrifient les voies génitales, et facilitent ainsi le glissement du fœtus.

3° De la poche des eaux. — A travers l'orifice utérin effacé et dilaté, le doigt introduit dans les voies génitales atteint une portion plus ou moins considérable des membranes de l'œuf. Cette portion des membranes, ainsi que le liquide interposé entre elles et la partie fœtale, constituent la poche des eaux