DE LA POCHE DES EAUX

La forme, le volume, la manière d'être de la poche des eaux offrent de nombreuses variétés.

Quand il existe peu de liquide entre les membranes et la partie fœtale, la poche des eaux est plate (fig. 129) ; elle est saillante, si le liquide est abondant. La première variété s'observe alors que le fœtus est profondément engagé dans l'excavation : c'est ce qui a lieu notamment lorsque le bassin n'offre pas de vice de conformation et que la tête se présente fléchie. Aussi la mère de Mme Lachapelle avait-elle coutume de dire « qu'elle ne craignait pas les eaux plates ».

Mais, lorsque l'adaptation de la partie fœtale au segment inférieur de l'utérus se fait mal, lorsque cette partie fœtale reste élevée, le liquide s'accumule en quantité parfois considérable au niveau du pôle inférieur de l'œuf. Alors la poche des eaux Fig. 129. - Poche des eaux plate.

devient saillante et volumineuse : non seulement elle encombre la cavité vaginale, mais encore elle peut arriver à faire issue à l'extérieur, et apparaître à la vulve sous l'aspect d'une tumeur convexe et lisse, de couleur gris noirâtre. Saillante, la poche des eaux n'a point toujours la même forme : elle Fig. 130. — Poche des eaux cylindrique, peut être hémisphérique, ellipsoïde, cylindrique (fig. 130), pirijorme (fig. 131). La poche piriforme, dite encore poche « en bissac » ou « en huit de chiffre », est quelquefois cause d'erreur de diagnostic : la portion distendue de la poche engagée dans le vagin et le remplissant fait croire à une dilatation complète, alors qu'au-dessus d'elle l'orifice utérin, traversé par la portion rétrécie, com- Fig. 131. — Poche des eaux piriforme. mence seulement à s'ouvrir.

Dans les cas de grossesse simple, la poche des eaux est unique. Dans les cas de grossesse gémellaire, on peut, bien que très rarement, observer une poche des eaux sur laquelle se trouve un sillon. Nous reviendrons à propos du diagnostic de la gémellité sur cette particularité.

Les caractères de la poche des eaux diffèrent au moment des contractions utérines ou dans leur intervalle. Pendant la contraction, les membranes se tendent et bombent à travers l'orifice utérin. Dans l'intervalle des contractions, les membranes deviennent molles, dépressibles, parfois même très flasques. En quelques cas, cependant, il n'en est point ainsi : soit qu'il y ait excès de liquide amniotique, soit que l'utérus reste en contraction permanente, les membranes demeurent constamment tendues.

Au doigt qui l'explore, la poche des eaux fournit, quand elle se tend, la sensation d'une surface lisse, glissante, que l'on a comparée à celle que donnerait une étoffe de satin.

PUECH ET LEQUEUX.

Mais quand le placenta s'insère non loin du col, la portion des membranes qui constitue la poche des eaux, au lieu d'être mince et lisse, est ordinairement épaisse, résistante et offre des rugosités, qui sont les restes de villosités choriales mal développées ou non entièrement atrophiées.

Dans quelques cas très rares, les membranes, au niveau de la poche des eaux, sont sillonnées par des cordons vasculaires, dont les battements, perçus en pratiquant le toucher, sont isochrones aux battements du cœur fœtal (voy. Insertion vélamenteuse du cordon).

On a expliqué de différentes façons le mode de formation de la poche des eaux. Pour les uns, l'œuf décollé glisserait vers l'orifice externe. Pour les autres, l'œuf reste en place ; et c'est la paroi utérine qui se sépare de lui en se rétractant, et qui glisse le long des membranes en entraînant le col de bas en haut (M. Duncan, Léon Dumas). Enfin la hernie des membranes à travers le col a été attribuée à l'extensibilité considérable dont jouit le pôle inférieur de l'œuf. Nous admettons, pour notre part, dans le mécanisme de formation de la poche, à la fois l'extension des membranes et leur décollement.

Des trois enveloppes ovulaires, amnios, chorion, caduque, les deux premières entrent seules dans la composition de la poche des eaux.

Chorion et amnios jouissent par rapport l'un à l'autre d'une certaine indépendance, qui permet leur dissociation au cours du travail. Dans certains cas de présentation du tronc, dans quelques cas de placenta prœvia, et surtout dans les cas où la rupture de la poche a été retardée (Pinard et Varnier), la séparation de l'amnios d'avec le chorion est plus ou moins complète, l'amnios pouvant même être décollé dans toute son étendue, y compris la face fœtale du placenta. L'indépendance de l'amnios et du chorion est encore démontrée par la formation d'une poche amnio-choriale, c'est-à-dire d'une poche due à l'accumulation d'une certaine quantité de liquide amniotique transsudé entre l'amnios et le chorion. C'est dans ces cas qu'après rupture isolée du chorion on peut voir la véritable poche des eaux, constituée alors par le seul amnios, descendre profondément dans le vagin et arriver jusqu'à la vulve.

Multiple est le rôle de la poche des eaux pendant l'accouchement. Nous avons vu la part considérable qui lui revient dans la dilatation du col ; mécaniquement, à la façon d'un coin, elle détermine l'ouverture de l'orifice, en lui transmettant excentriquement la pression intra-utérine ; en appuyant sur l'orifice, elle provoque, en outre, des contractions utérines réflexes. La poche des eaux protège aussi le fœtus contre la violence des contractions utérines. Même avant sa rupture, le liquide amniotique qui transsudé à travers les membranes (Tarnier et Pinard) contribue à entretenir une humidité des voies génitales favorable au glissement du fœtus. L'intégrité de la poche des eaux constitue une garantie, que beaucoup estiment absolue, contre la pénétration dans l'œuf des germes pathogènes du vagin, par suite contre l'infection de l'enfant vivant et contre la putréfaction de l'enfant mort. La poche des eaux sert-elle à la dilatation du vagin et de la vulve? Byford (de Chicago) l'a prétendu. Mais ses conclusions, attaquées par L. Dumas, n'ont point été acceptées.