DE LA POCHE DES EAUX

De la rupture des membranes. — Lorsque la dilatation est complète ou près de l'être, la poche des eaux se rompt ; sa résistance est vaincue par la pression intra-amniotique. A la rupture des membranes se produisant ainsi au temps d'élection, on donne le nom de rupture tempestive.

Mais il arrive aussi que la rupture s'effectue intempestivement, soit plus ou moins longtemps avant, soit plus ou moins longtemps après la dilatation complète.

Dans le premier cas, la rupture peut être précoce ou prématurée : précoce si elle se produit dès le début du travail, à la dilatation commençante ; prématurée, si elle a lieu avant tout début du travail, pendant la grossesse. Quand la rupture s'opère un temps plus ou moins long après que la dilatation est complète, elle est dite tardive ou retardée. Dans quelques cas, la poche des eaux ne se rompt pas même tardivement ; et le fœtus est expulsé renfermé dans ses membranes. Cette expulsion de l'œuf en bloc, commune dans l'avortement, est exceptionnelle dans l'espèce humaine, quand le fœtus est vivant, au cours des trois derniers mois de la grossesse : Forman a réuni dans sa thèse (1897) quelques rares observations se rapportant à des faits de cet ordre.

C'est ordinairement au pôle inférieur de l'œuf, au point correspondant à l'orifice utérin, que s'effectue la rupture des membranes. Mais il arrive parfois que les membranes se déchirent à une certaine distance de l'orifice utérin, et qu'une certaine quantité de liquide reste emprisonnée entre elles et la présentation, ce qui explique la persistance d'une poche des eaux, malgré l'écoulement du liquide amniotique.

L'amnios et le chorion se rompent tantôt, ce qui est le cas ordinaire, simultanément, tantôt l'un après l'autre. Quand la déchirure se fait en deux temps, le chorion cède d'abord, puis l'amnios. L'inverse peut d'ailleurs se produire, et l'éclatement de l'amnios précéder celui du chorion.

La forme de l'orifice de rupture est très variable. Lorsque la déchirure se fait pour les deux membranes au même point et qu'elle affecte pour chaque membrane la même disposition, on observe un petit nombre de formes typiques (Ribemont) : croissant, fente rectiligne, étoile. Dans quelques cas, il se produit une fente circulaire parallèle au bord de l'orifice, d'où résulte la formation d'une calotte membraneuse, dont le fœtus peut se coiffer en naissant. Ce dernier mode d'ouverture de l'œuf par détachement d'un lambeau circulaire, considéré comme l'exception, serait, au contraire, la règle, d'après Fieux.

Par rapport au bord du placenta, la solution de continuité des membranes affecte des directions différentes : elle est tantôt parallèle à ce bord, tantôt oblique, d'autres fois perpendiculaire.

Une fois l'œuf ouvert, le liquide amniotique s'écoule au dehors. Cet écoulement s'effectue tantôt lentement, silencieusement ; tantôt brusquement et avec fracas (P. Dubois).

Avec les poches des eaux plates s'observe le premier mode : une faible quantité de liquide s'écoule ; la plus grande partie reste dans la cavité utérine, d'où elle s'échappera petit à petit pendant le travail ou sous forme d'un

PUECH ET LEQUEUX.

flot qui accompagne la sortie du fœtus. En ces cas, la rupture de la poche passe parfois inaperçue pour la parturiente. Avec une poche des eaux volumineuse, la femme éprouve brusquement, au cours d'une contraction, la sensation d'un éclatement, suivi de l'issue par la vulve d'un liquide chaud qui mouille les linges et les draps. En pareilles ciconstances, on doit toujours redouter une procidence du cordon ombilical, d'autant plus que les mêmes conditions déterminent la formation des procidences et de la poche des eaux volumineuse (poche à procidences).

L'écoulement ne se fait pas qu'au moment même de la rupture de la poche : il s'effectue encore après le premier flot, tant que la partie foetale, non profondément engagée, ne lui ferme pas toute issue : c'est au début et surtout à la fin de chaque contraction qu'une petite quantité de liquide amniotique s'échappe hors des organes génitaux.

Le liquide qui s'écoule de l'intérieur de l'œuf au moment de sa rupture ou plus tard n'a point toujours les caractères du liquide amniotique normal. Il peut présenter une coloration verte, et dans quelques cas former une sorte de bouillie, ayant la consistance et l'aspect d'une purée de pois, exhalant parfois une odeur fétide : cela indique que le fœtus souffre ou a souffert. Il peut encore revêtir une coloration rouge sale : cette dernière coloration se rencontre lorsque le fœtus est mort et macéré (voy. Mort du fœtus pendant la grossesse). On peut voir encore à l'ouverture des membranes sortir du sang mélangé au liquide amniotique : en ces cas rares, il s'agit le plus souvent d'une hémorragie fœtale, due à la rupture intra-amniotique des vaisseaux ombilicaux (hémorragie de Benkiser).

Le diagnostic de l'existence ou non de la poche des eaux offre parfois des difficultés. Les renseignements fournis par la parturiente n'ont qu'une très médiocre valeur : dans quelques cas, en effet, l'écoulement du liquide amniotique est tellement faible qu'il passe inaperçu ; d'autres fois, les femmes se sentent mouillées, mais ne le sont que par les glaires et les mucosités s'échappant des parties génitales, par de l'urine, ou par du liquide retenu dans le vagin après une injection ; enfin du liquide amniotique peut bien s'écouler au dehors, et néanmoins il existe une poche des eaux, soit que l'on ait affaire à une ouverture des membranes siégeant au-dessus de l'orifice utérin, soit qu'il y ait eu rupture d'une poche amnio-choriale.

C'est donc au toucher qu'il faut s'adresser pour faire le diagnostic.

Avec une poche des eaux volumineuse, les erreurs ne sont guère possibles. Mais, quand la poche absolument plate coiffe étroitement la partie fœtale, comme cela peut s'observer avec une présentation du sommet profondément engagée, le diagnostic ne laisse pas d'être parfois embarrassant : on serappellera que, quand les membranes sont intactes, on sent au moment de la contraction une surface régulière et parfaitement lisse ; tout au contraire, lorsque la tête est laissée à nu par la rupture de la poche, on perçoit, au moment où l'utérus se contracte les saillies que forme le plissement du cuir chevelu, devenu trop grand pour le crâne réduit par le chevauchement des os. La présence sur la tête fœtale d'une bosse séro-sanguine considérable a pu cependant, daDS