AMPLIATION DU VAGIN, DE LA VULVE ET DU PÉRINÉE
quelques cas, faire croire à l'existence de la poche des eaux : comme cette dernière, la tumeur formée par l'infiltration du cuir chevelu se tend, en effet, pendant la contraction. Mais la surface de la bosse séro-sanguine n'est pas aussi lisse, aussi glissante : en y appuyant d'une façon continue avec le bout des doigt, on arrive à la déprimer ; un doigt exercé y sent parfois les petits cheveux ; enfin, en soulevant légèrement la tête, on détermine l'écoulement du liquide amniotique. Mentionnons pour mémoire la confusion à laquelle pourraient donner lieu une tête hydrocéphalique, un abdomen ascitique et un scrotum distendu par de la sérosité péritonéale.
4° Ampliation du] vagin, de la vulve et du périnée.'8— a. L' ampliation du vagin est obtenue grâce à l'extension de ses parois. En raison de la laxité très grande du tissu cellulaire périvaginal, il se produit, en outre, ainsi que P. Bar l'a bien montré, un véritable glissement des parois du vagin sur les organes voisins, vessie et rectum. L'ampliation du vagin, qui s'effectue en même temps que le col se dilate, permet au vagin de recevoir facilement la partie fœtale, aussitôt que celle-ci a franchi l'orifice utérin.
A l'extrémité inférieure, au niveau de l'orifice vaginal, le fœtus rencontre chez les primipares un obstacle, sur lequel Budin a particulièrement attiré l'attention : déchiré pendant les rapports sexuels, ou encore intact, Vhymen oppose une certaine résistance à la sortie de la partie fœtale. L'anneau hyménéal, refoulé à chaque contraction, se dilate à l'excès, puis, sous un dernier effort, cède en éclatant ; exceptionnellement, il conserverait son intégrité (Stolz, Budin). Cette rupture de l'orifice vaginal détermine un écoulement sanguin, généralement peu abondant.
b. Ampliation du périnée et de la vulve. — Des divers éléments qui forment le plancher pelvien, tous n'apportent pas la même résistance aux forces expultrices. Indiqué par P. Dubois, le rôle du diaphragme musculaire constitué par les muscles releveurs de l'anus et ischio-coccygiens a été bien mis en lumière par les travaux de Savage, Berry-Hart et Barbour en Angleterre, d'Hildebrant, Hegar, Freund et Schatz en Allemagne, de Budin, Farabeuf et Varnier, Devraigne et Descomps en France (voy. p. 35). C'est à vaincre ce releveur coccy-périnéal (Farabeuf et Varnier) qu'en maints va-et-vient s'attache la partie fœtale au cours de l'ampliation.
Cette fente pubo-coccygienne (Varnier), ou fente pubo-préanale ou rétrovulvaire (Devraigne et Descomps), sous l'influence de la progression fœtale, augmente, et dans le sens antéro-postérieur, grâce à la rétropulsion du coccyx, et dans le sens transversal, grâce au refoulement de ses bords vers les tubérosités de l'ischion. Lorsqu'elle a été franchie par la grande circonférence de la partie fœtale qui se présente, celle-ci ne rétrocède plus dans l'intervalle des contractions. A son tour, l'orifice vulvaire subit une distension considérable, pour livrer bientôt passage au fœtus.
Sur la femme placée dans l'attitude ordinaire ou dans le décubitus latéral, il est facile de suivre les phases de cette lutte contre les résistances périnéovulvaires. Au moment de la contraction, on voit d'abord le segment rétro- La pratique de l'art des accouchements. I. — 16
PUECH ET LEQUEUX.
anal du périnée bomber, en même temps qu'il s'allonge d'arrière en avant. Peu à peu, l'anus s'entr'ouvre, et son orifice se borde souvent d'un bourrelet hémorroïdaire (fig. 132) ; quand sa distension est portée au maximum, il forme un anneau large de 3 à 4 centimètres, au fond duquel apparaît la muqueuse de la paroi antérieure du rectum.
En avant de l'anus, l'ampliation du périnée se traduit de même par une voussure (fig. 132), d'autant plus considérable que la partie fœtale progresse davantage. Cette voussure augmente au moment de la contraction, et s'affaisse dans l'intervalle. De même, la partie foetale, qui avait entre-bâillé la vulve pendant la douleur, remonte, une fois la douleur passée, dans le bassin, en
Fig. 132. — Aspect du périnée pendant la période d'expulsion au moment d'une contraction ; la tète fœtale paraît entre les lèvres (Bar).
vertu de l'élasticité du périnée. Arrive le moment où la partie fœtale, ayant torcé la boutonnière pubo-coccygienne, ne rétrocède plus ; alors le périnée très aminci reste distendu dans l'intervalle des contractions, ses tissus comprimés présentent une coloration bleuâtre. Lorsqu'à son tour l'anneau vulvaire est franchi par la grande circonférence de la partie fœtale, la dilatation du périnée et de la vulve atteint ses limites extrêmes : de la pointe du sacrum à la fourchette, le plancher périnéal mesure de 18 à 23 centimètres, dont 12 à 15 pour le segment ano-vulvaire; la vulve offre un périmètre de 33 à 35 centimètres.
5° Orientations fœtales. — Mécanisme de V accouchement. — Au cours de l'accouchement, le fœtus, passif, est poussé par les contractions utérines à travers la filière génitale. Au fœtus, cette filière offre successivement :
1° Un orifice d'entrée, le détroit supérieur ;
2° Un canal osseux, l'excavation pelvienne, étendue du détroit supérieur aux origines ou insertions fixes du releveur coccy-périnéal ;
