TEMPS DE L'ACCOUCHEMENT

3° Un second orifice, l'orifice inférieur de l'excavation ou détroit inférieur obstétrical ;

4° Un canal formé par des parties molles, le bassin mou, qui va du détroit inférieur à l'orifice vagino-vulvaire. De l'entrée à la sortie du canal parturiant, le fœtus aura donc à traverser deux détroits prolongés, l'un par un trajet osseux, l'autre par un trajet mou. Nous avons étudié (voy. p. 21) les axes du bassin, et nous avons vu que la direction de ces axes était très différente suivant qu'on s'adressait au détroit supérieur ou au détroit inférieur.

C'est à suivre ces axes à directions différentes que s'efforce la partie fœtale au cours de l'accouchement.

Or, tandis qu'au détroit supérieur les diamètres obliques l'emportent sur les autres diamètres, et que, dans l'excavation, les divers diamètres sont sensiblement égaux entre eux, au détroit inférieur, comme dans le bassin mou qui le prolonge, le diamètre antéro -postérieur devient le diamètre prédominant.

On conçoit que, les axes du bassin n'étant pas toujours les mêmes, les dimensions des différentes parties de ce canal n'étant pas identiques, la partie fœtale ne progressera pas sans changer de situation, elle-même présentant en effet de grands et de petits diamètres. Elle tendra toujours à adapter ses plus petits diamètres aux diamètres correspondants du bassin ; c'est la loi que Pajot a résumé dans la phrase suivante: «Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant présente des alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. » C'est la loi de l'accommodation, plus connue en France sous le nom de loi de Pajot, en Allemagne sous celui de théorie de Kristeller. C'est là ce qui constitue le mécanisme de V accouchement, et la succession des modifications commandées à la partie fœtale par les changements successifs d'accommodation sont appelées temps de V accouchement.

Mais par quoi est régie cette accommodation? La loi de Pajot n'est, en effet, qu'un aphorisme. Selheim vient de la reprendre : l'enfant qui a pris la forme cylindrique progresse dans le canal pelvien pour faire coïncider ses axes avec ceux de la filière pelvi-génitale ; pour cela il est obligé de s'incliner (inflexion latérale, flexion ou déflexion). Pour se produire, cette inclinaison nécessite une rotation qui se fera dans le sens de la moindre résistance. Nous reviendrons sur ce point au chapitre des présentations.

Progression et rotation sont deux phénomènes constamment associés qui tiennent sous leur dépendance l'accommodation proprement dite.

Temps de V accouchement. — Le mécanisme de l'accouchement peut, avonsnous dit, se diviser en un certain nombre de temps. En effet, on doit distinguer au fœtus trois segments : la tête, le thorax, (épaules) et le siège. Ces trois segments sont unis entre eux par des portions de colonne vertébrale de longueur différente : tandis que la tige cervicale qui relie la tête aux épaules est de faible étendue, la distance entre les épaules et le siège est beaucoup plus considérable, supérieure en tout cas à la hauteur de l'excavation pelvienne.

Supposons pour un instant que les trois segments fœtaux soient absolument indépendants, et voyons ce qui se passe pour chacun d'eux évoluant isolément.

Le premier acte que le segment foetal va accomplir pour pénétrer dans la filière pelvi-génitale a pour but de l'accommoder au détroit supérieur. A cet effet, il se fera, par des artifices variant avec chaque présentation, aussi petit que possible, et placera son grand diamètre dans le sens du grand diamètre du détroit supérieur, c'est-à-dire dans un diamètre oblique.

Ainsi accommodé, il va, par une simple progression, descendre jusqu'à la partie inférieure du bassin osseux, sans changer son orientation, puisque, dans l'excavation, tous les diamètres du bassin sont égaux entre eux.

Il aborde maintenant l'orifice inférieur de l'excavation, avec son grand diamètre dirigé dans le sens d'un diamètre oblique, mal orienté par conséquent pour franchir ce détroit, dont le maître diamètre est antéro-postérieur. Il lui faut donc, comme au détroit supérieur, s'accommoder ; ce qu'il fait en plaçant par une sorte de pivotement, par une rotation, son grand diamètre en rapport avec le grand diamètre du détroit inférieur.

Bien disposé dès lors, non seulement pour l'orifice inférieur de l'excavation, mais encore pour le bassin mou qui lui fait suite, il va, après avoir franchi le détroit inférieur, descendre et progresser à travers le bassin mou jusqu'à complet dégagement, comme, après avoir franchi le détroit supérieur, il était descendu et avait progressé à travers le bassin osseux.

C'est donc quatre mouvements, quatre temps se répétant deux à deux que demande l'accouchement d'un segment foetal : 1° accommodation au détroit supérieur; 2° descente à travers le bassin osseux; 3° accommodation (par pivotement ou rotation) au détroit inférieur ; 4° descente à travers le bassin mou.

Ce qu'a fait la première partie foetale, chacune des deux autres va l'exécuter à son tour : 1° elles s'accommoderont au détroit supérieur, en disposant leur grand diamètre dans le sens d'un diamètre oblique ; 2° elles descendront à travers l'excavation ; 3° elles s'accommoderont (par pivotement ou rotation) au détroit inférieur, en plaçant leur grand diamètre dans le sens du grand diamètre antéro-postérieur de ce détroit ; 4° elles descendront à travers le bassin mou, qu'elles parcourront jusqu'à ce qu'elles aient franchi l'orifice vulvaire.

Il semble donc qu'il faille décrire douze temps (quatre temps pour les trois segments foetaux) au mécanisme de l'accouchement. Mais jusqu'ici nous avons supposé les trois segments foetaux, tête, épaules, siège, évoluant comme s'ils étaient indépendants. Dans la réalité, les trois accouchements partiels dont se compose l'accouchement du fœtus tout entier ne s'accomplissent pas, tous du moins, successivement. Si, comme nous l'avons dit, la distance qui sépare les épaules du siège est supérieure à la hauteur de l'excavation pelvienne, il n'en va plus de même pour celle qui sépare la tête des épaules, pour la tige du cou. La brièveté de cette tige ne permet pas à l'un de ces deux segments fœtaux de parcourir en totalité le canal pelvi-génital, sans que l'autre y soit entraîné à son tour.

Il s'ensuit que l'accouchement de la tête et l'accouchement des épaules sont solidaires ; pour ces deux parties, il y a, pourrait-on dire, mécanisme