L'ANESTHESIE EN OBSTÉTRIQUE

L' anesthésie en obstétrique.

L'emploi des anesthésiques en obstétrique a donné lieu à des discussions nombreuses, du moins en ce qui concerne les accouchements naturels. Dans les accouchements dystociques, en effet, l'anesthésie, qui permet ou rend plus faciles les interventions nécessaires, est unanimement acceptée (voy. Ojérations obstétricales).

Depuis les premières tentatives de Simpson, de Murphy, de Rigby, de Clarke, bien des efforts ont été tentés pour réaliser cet idéal : la suppression des douleurs de l'accouchement. A cet effet, chloroforme, éther, morphine, scopolamine, chloral, antipyrine, hypnotisme, bromure d'éthyle, protoxyde d'azote, cocaïne, stovaïne, novocaïne appliquée sur le col de l'utérus, ou même injectée dans le tissu cervical (Doléris), ont été mis à contribution. Sous l'influence des travaux de Doléris en France, de 0. Kreiss en Allemagne, l'analgésie par injection intrarachidienne de cocaïne est venue dans ces derniers temps augmenter cette liste déjà longue.

Nous étudierons tous ces moyens ou agents anesthésiques employés à la solution du problème de « l'accouchement sans douleurs », en passant en revue d'abord les procédés d'anesthésie générale, puis les procédés d'anesthésie locale.

A. Procédés d'anesthésie générale. — 1° Par inhalation. — a. Chloroforme. — Avec le chloroforme on peut déterminer deux sortes d'anesthésie : l'une totale, avec disparition de la sensibilité, de l'intelligence et de la motilité, absolument identique à celle qu'on recherche en chirurgie pour les opérations ; l'autre incomplète, c'est-à-dire allant jusqu'à l'insensibilité à la douleur, sans perte de connaissance. C'est l'analgésie, ou anesthésie obstétricale proprement dite.

Pour obtenir cette analgésie, on procède de la façon suivante : sur un mouchoir plié en plusieurs doubles, à défaut d'appareil spécial, on verse le chloroforme dès que la contraction de l'utérus commence ; on suspend les inhalations quand la contraction a disparu, pour les reprendre au retour de la contraction suivante ; du reste, la paituriente attire elle-même le mouchoir dès que la contraction survient et l'éloigné aussitôt qu'elle est passée (Budin). A la fin de la période d'expulsion, alors que la femme fait de violents efforts, il est bon d'augmenter la dose de l'anesthésique pour que la sortie du foetus s'effectue sans douleur.

Malgré les dénégations de Pajot, on peut ainsi, chez la plupart des femmes, supprimer uniquement la sensibilité à la douleur, sans porter atteinte aux autres modes de sensibilité. Mais les résultats obtenus sont loin d'être constants. Parfois, pour produire l'insensibilité, il faut aller plus loin, jusqu'à l'anesthésie complète ou presque complète.

Sans doute, les parturientes présentent pour le chloroforme une tolérance remarquable : la syncope chloroformique mortelle est presque inconnue chez

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la femme en travail ; on n'observerait même pas les vomissements si communs après l'administration du chloroforme (Bar). Néanmoins, lorsque le « chloroforme à la reine » ne suffit pas à amener l'analgésie, il serait dangereux, pour obtenir l'accouchement sans douleur, de prolonger l'anesthésie à doses chirurgicales pendant le temps, parfois fort long, qu'exige le travail pour parcourir ses différentes phases.

Est-ce à dire que le chloroforme ne trouve point son indication dans les accouchemints naturels? On ne saurait blâmer son emploi, surtout aux doses peu dangereuses nécessitées par l'analgésie obstétricale, chez les parturientes fatiguées par un travail long et par des douleurs pénibles, et le réclamant : l'« anesthésie à la reine » soulage, en effet, souvent, et console toujours. Dans quelques cas, même, on n'hésiterait pas à recourir aux doses chirurgicales, quand la dilatation du col s'accompagne de douleurs extrêmement violentes avec agitation considérable, sans que le travail fasse de progrès : sous l'influence de l'anesthésie, on voit le travail se régulariser et, consécutivement, le calme renaître. Chez certaines femmes, c'est pendant la période d'expulsion, d'ordinaire cependant mieux supportée, que le chloroforme et l'éther seront indiqués. Lorsqu'on a dû aller jusqu'à l'anesthésie chirurgicale on suspendra, une fois le résultat obtenu, l'administration des anesthésiques, ou, tout au moins, on ne la continuera qu'à des doses beaucoup moindres.

b. Éther. — L'éther, qui avait été expérimenté par Simpson avant le chloroforme, n'est pas entré dans la pratique courante de l'anesthésie; en obstétrique, son emploi dangereux à la lumière ou près du feu le rend le plus souvent inutilisable. L'irritation qu'il détermine du côté de l'appareil bronchique n'en permet pas l'emploi prolongé tel que le nécessite l'anesthésie obstétricale.

Cependant, d'après Wasenios, l'éther à dose analgésique ne diminue ni la force des contractions, ni leur fréquence, mais l'anesthésie profonde agit tout autrement. Vingt minutes après la cessation des inhalations, le travail suspendu par cette dernière reprend son activité.

2° Par injection intraveineuse. — L'anesthésie par injection intraveineuse de sérum et de chloroforme ou de sérum et d'éther, préconisée par Burkhardt, n'a pas encore été utilisée chez la femme enceinte. Les dangers de coagulation intraveineuse et d'embolie signalés par Schlimpert, puis par Clairmont et Denk, Kuttner et Trakona, doivent inciter les accoucheurs à être très prudents dans son emploi chez les femmes enceintes, qui sont déjà par elles-mêmes prédisposées aux thromboses, et chez lesquelles la prolongation de la période d'anesthésie nécessiterait l'injection de trop grande quantité de ces solutions.

B. Procédés d'analgésie générale. — a. Morphine. — La morphine, employée seule en injections sous-cutanées à la dose de 0^,15 au début delà dilatation, raccourcit les contractions et diminue leur intensité. Cette action débute un quart d'heure après l'injection et dure environ trois heures.

Son action serait fâcheuse à la fin de la période de dilatation ou au début de la période d'expulsion (Wasenios).

PROCÉ I >ÉS I >'ANALG ÉS] E G É NÉRAL E .

En réalité, la morphine n'est jamais employée comme proc édé d'analgésie pendant le travail en dehors des cas où l'on veut obtenir un soulagement des douleurs sans crainte de voir le travail se prolonger.

b. Scopolamine-morphine. — Mais il n'en est pas de même de l'association de la morphine à l'hyo seine.

Préconisée par Steinbuchel, propagée par Gaiiss, Kvônig, Wartapetian, Reining, Zilîer, Hocheisen, Gminder, etc., puis par beaucoup d'accoucheurs étrangers, Avarffy, Beruti, Frigyesi, Bjorkenheim, cette méthode, dite méthode de Gaiiss, consiste dans l'injection sous-cutanée de 3 déci-milligrammes à 6 déci-milligrammes de scopolamine auxquels on ajoute 1 centigramme de morphine. Les doses peuvent être répétées, mais la quantité totale injectée par vingt-quatre heures ne doit pas dépasser 1 milligramme de scopolamine et 3 centigrammes de morphine. Ce sont là, du moins, les chiffres moyens donnés par les auteurs.

■ Gaiiss se sert comme critérium d'administration de l'épreuve dite du souvenir, basée sur l'absence de mémoire, des faits présents chez la parturiente qu'on interroge.

La scopolamine-morphine est donc destinée à créer un état de « demi-sommeil » permettant à la femme d'accoucher sans souffrance, tout en ayant la notion des phénomènes qui s'accomplissent.

La plupart des auteurs ont observé à des degrés divers une action excitante générale avec manifestations cardiaques et pulmonaires. Les incidents bénins presque habituels sont surtout marqués par la sécheresse de la peau et des muqueuses avec diminution des sécrétions glandulaires, mydriase plus ou moins accentuée et élévation du pouls. Les accidents graves avec lesquels on doit compter sontu surtout : le délire, l'affollement du coeur et les phénomènes d'intensité variable de l'asphyxie pulmonaire. Les individus réagissent de façon inégale, et des cas d'idiosyncrasie toujours imprévus sont à redouter.

Agissant souvent de façon défavorable sur la contraction utérine, elle aboutit trop fréquemment à l'abolition partielle ou complète de la contraction abdominale et, de ce fait, elle prolonge la période d'expulsion, prédispose aux interventions d'extraction, favorise l'inertie et ses conséquences fâcheuses, l'hémorragie de la délivrance.

Cette méthode est particulièrement dangereuse pour l'enfant. Un grand nombre naissent dans un état de torpeur ou de sommeil appelé oligapnée ; quelques-uns mêmes ne manifestent aucun mouvement respiratoire pendant plusieurs minutes. L'asphyxie est fréquente, et les enfants dans ces cas sont plus ou moins difficilement ranimés. Le pourcentage de mortalité est considérable.

Contre-indiquée dans les affections pulmonaires et cardiaques, dans les hémorragies, dans les états d'inertie ou de faiblesse générale (Dietschy), dans les bassins rétrécis, la rupture prématurée des membranes, les affections rénales (Preller), la méthode de Gaiiss, encore employée en Allemagne, est àpeu près abandonnée par les accoucheurs français.

La scopolamine-morphine a été associée au chloroforme, à l'éther, à l'anesthol, à l'anesthol-chloroforme (Puschnig), à la stovaïne lombaire (Penkert),

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au véronal (Kreuter) : elle ne semble pas avoir donné, dans ces combinaisons, de meilleurs résultats.

C. Procédés d'anesthésie locale. — 1° Par injection intrarachidienne. — a. Cocaïne. — En injectant 1 centigramme de cocaïne sous l'arachnoïde lombaire, suivant la méthode préconisée en chirurgie par Bier et par Tuf fier, on obtient incontestablement (Doléris, 0. Kreiss, Marx, Porak, Dupaigne, Malartic, Puech) la suppression de toutes les douleurs de l'accouchement, c'est-à-dire |les douleurs liées à la contraction utérine, en même temps que les irradiations lombaires, les douleurs pelviennes et périnéales dues à la compression, les distensions vulvaires. De plus, la cocaïnisation médullaire ne porte aucune atteinte à la contractilité de l'utérus, dont elle augmenterait même l'énergie (Doléris, Malartic).

Malheureusement, l'action analgésique de la cocaïne est de courte] durée : au bout d'une heure et quart, d'une heure et demie, de deux heures au plus, ses effets cessent de se faire sentir. A moins de répéter les injections, 'ce qui pourrait avoir des inconvénients, il faut donc renoncer à supprimer la douleur pendant toute la durée du travail et se contenter de rendre l'accouchement, non plus totalement, mais partiellement indolore en pratiquant, par exemple, une piqûre de cocaïne à la dilatation comme une grande paume de main chez les primipares, à la dilatation comme une petite paume de main chez les multipares, si l'on veut assurer la terminaison de l'accouchement sans souffrance. |D'autre part, quoique simple, la technique de l'injection sousarachnoïdienne est certainement plus délicate que celle de la chloroformisation : chez une femme en proie aux douleurs de l'accouchement, il n'est point toujours facile (Dupaigne, Porak) d'obtenir l'immobilité indispensable à la pénétration de l'aiguille jusque dans le canal rachidien.

Après asepsie de la peau, l'index gauche, suivant le bord postérieur de l'apophyse épineuse située au-dessous de l'espace choisi (4e vertèbre lombaire), s'arrête à l'angle supérieur de ce bord, marquant le point où l'on va enfoncer l'aiguille. Celle-ci est enfoncée parallèlement à l'apophyse épineuse, à travers la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose et la masse sacro -lombaire, elle perfore le ligament jaune, reconnaissable à sa résistance, pour s'enfoncer encore lentement de quelques millimètres. Le liquide céphalorachidien s'écoule par l'aiguille. Il ne faut pratiquer l'injection que lorsqu'on a obtenu cet écoulement de liquide céphalo-rachidien, qui seul montre qu'on est dans l'arachnoïde. Lorsqu'il ne se produit pas, il faut tâtonner, en poussant ou retirant légèrement l'aiguille, de manière à l'obtenir. De même, lorsqu'on voit sourdre quelques gouttes de sang provenant des plexus veineux rachidiens, on pousse un peu l'aiguille pour dépasser le vaisseau. Une fois en bonne place, on peut, ou bien laisser écouler une quantité de liquide céphalo-rachidien à peu près égale à celle de la solution à injecter, ou bien laisser écouler seulement deux ou trois gouttes de liquide, puis on injecte la solution. On tend aujourd'hui à retirer une dose plus forte de liquide céphalo-rachidien, de 5 à 10 centimètres cubes ; on éviterait ainsi les accidents