SOINS A DONNER PENDANT LA PÉRIODE D'EXPULSION

Van der Hoeven conseille cependant, contrairement à la plupart des accoucheurs, de rompre délibérément les membranes à 4 centimètres de dilatation: c'est là manœuvre dangereuse, qui doit être réservée pour quelques cas particuliers. On pourra, par contre, se servir souvent utilement du décollement du pôle inférieur de l'œuf par un mouvement de circumduction exécuté avec le doigt introduit dans le col, dans les cas où ce dernier se dilate avec difficulté, le retard de la dilatation étant souvent occasionné par une adhé rence anormale des membranes au segment inférieur.

Lorsque les membranes ne se rompent pas à la dilatation complète, c'est là une circonstance défavorable : poussées par la partie fœtale, les membranes, dans leur descente jusqu'à la vulve, tiraillent, en effet, le placenta et peuvent en provoquer le décollement. Aussi, est-il indiqué de rompre la poche des eaux, quand la rupture ne s'est pas faite spontanément au moment d'élection.

Pour cela, il suffît, en particulier dans les cas où la poche est saillante, d'exercer sur elle avec le doigt une pression un peu énergique au moment où, sous l'influence de la contraction, elle se tend. Lorsque la poche des eaux est plate, la rupture à l'aide du doigt devient moins facile; on se servira alors, soit d'un « perce-membranes », soit, à défaut d'instrument spécial, de l'extrémité des ciseaux tenus fermés, que l'on glisse le long de l'index jusqu'au contact des membranes.

On devra éviter dans cette petite opération de blesser la mère (dilatation incomplète), ou l'enfant (espace membraneux pris pour une poche des eaux). Le diagnostic devra donc être fait avec soin, et l'instrument introduit sera constamment en contact avec le doigt guide qui préservera les parties molles des blessures que le perce-membranes pourrait déterminer.

Dans quelques cas de rupture rendue difficile par flaccidité des membranes, il faudrait, suivant le conseil de Tarnier, saisir les membranes avec une pince à pansements utérins ou une pince à griffes, et les déchirer.

2° Attitude a donner a la femme. — Pendant la période d'expulsion, la parturiente aide aux contractions de l'utérus par les contractions de ses muscles abdominaux. On lui enseignera à faire valoir ses efforts, en poussant, au moment des contractions, en bas et en arrière, comme si elle devait rendre une selle.

A ce moment la femme, qui ne doit plus quitter le lit, est couchée presque horizontalement sur le dos, les cuisses à demi fléchies et légèrement écartées, les pieds appuyés sur le plan du lit. Telle est, du moins, l'attitude le plus généralement adoptée à l'heure actuelle. Mais cette attitude a beaucoup varié suivant les époques et suivant les pays. L'usage de sièges spéciaux, chaises ou fauteuils, pour l'accouchement dans la position assise, répandue chez les anciens Israélites, ainsi que chez les Grecs et les Romains, s'est conservé longtemps en Espagne, dans les Flandres et en Hollande, où la chaise obstétricale de Deventer faisait partie du trousseau complet de chaque mariée. En Angleterre, de nos jours, la plupart des femmes accouchent dans le décubitus latéral gauche, le siège rapproché du bord du lit, les cuisses fléchies sur le bassin, les genoux écartés par un coussin. L'accouchement dans la position agenouillée, dans

PUECH ET LEQUEUX.

la position accroupie, dans la position debout, est très répandu chez les Négresses de l'Afrique centrale, chez les Indiennes de l'Amérique du Nord, comme chez la plupart des peuples asiatiques; dans quelques peuplades sauvages de l'Amérique du Sud, les femmes se suspendent à un arbre (Engelmann).

Se basant sur l'étude physiologique du bassin osseux, du bassin mou et des articulations pelviennes, certains auteurs ont proposé depuis quelques années des attitudes spéciales. (Voy. t. II, Opérations obstétricales).

a. Attitude de Walcher. — Préconisée déjà par Mercurius Scipio en 1595, elle

montoire s'écarte du pubis et la pointe du sacrum se rapproche de l'arc sous-pubien ; le détroit supérieur est agrandi dans le sens antéro-postérieur, le détroit inférieur, rétréci.

Ces données furent confirmées par Léopold, Wehle, Zaleski, Merk, Kuster. Kalt, Jardine, Huppert, Pazzi, Pinzani, Mangiagalli, La Torre, Calderini. Elles servirent de base aux remarquables travaux de Farabeuf , Pinard et Varnier sur la symphyséotomie.

La position de Walcher ou de Crouzat -Walcher ou de Melli- Walcher (Pazzi) est surtout utilisable dans les bassins plats pour l'engagement de la tête.

Bonnaire et Bué, au Congrès d'Amsterdam, ont établi que le gain obtenu par cette position était de 3mm,5 en moyenne, mais ils considèrent ce gain comme minime et se montrent peu favorables à cette position qui est difficilement supportée et rend les interventions obstétricales pénihles et laborieuses.

Dickinson, pour remédier à cet inconvénient, a proposé de combiner la position de Walcher à celle de Trendelenbourg.

Fig. 134- — Position obstétricale dans ud cas d'opération. — La femme, placée en travers du lit, est couchée sur le dos. Deux aides tiennent les cuisses relevées et écartées.

est basée sur l'étude, faite depuis par Zaglas et Duncan, du jeu des articulations sacrées dans les mouvements imprimés aux membres inférieurs. Ces recherches reprises par Crouzat et Balendin, sans oublier Tarnier et Potocki en 1892, donnèrent à Walcher l'idée de rénover l'attitude préconisée par Mercurius Scipio. Cette attitude est celle de l'hyperextension : la femme ayant le siège au bord du lit, les membres inférieurs pendant le plus possible en bas et en arrière (fig. 135-136)). Dans cette situation, le pro-