POSITIONS DU FŒTUS

raie de l'abdomen, l'extrémité antérieure ou l'extrémité postérieure des côtes.

Ces variétés figuraient, à titre de présentations spéciales, dans les anciennes classifications. Mais pendant l'accouchement elles se corrigent d'elles-mêmes, la plupart du temps, en la présentation d'où elles dérivent et évoluent finalement suivant le mécanisme propre à cette dernière. C'est pourquoi elles ne font point partie des présentations fondamentales admises par les modernes.

Dans ces trente dernières années, certains accoucheurs tendent, cependant, à faire de la variété frontale, rattachée tantôt à la présentation du sommet, tantôt à la présentation de la face, une présentation spéciale : la présentation du front. Si, comme pour les autres présentations irrégulières, les progrès du travail suffisent, le plus souvent, à corriger dans l'un ou l'autre sens l'attitude intermédiaire à la flexion et à la déflexion dans laquelle se trouve l'extrémité céphalique quand le front est la partie la plus basse, il peut aussi arriver que la tête conserve cette attitude et qu'elle évolue à travers la filière pelvi-génitale suivant un mécanisme particulier. Ces faits méritaient donc d'être décrits à part. A la suite de la présentation du sommet (tête fléchie) et de la présentation de la face (tête défléchie), nous avons cru devoir placer l'étude de la présentation du front, c'est-à-dire de l'extrémité céphalique ni fléchie ni défléchie.

On remarquera que, dans cette classification, qui est classique en France, le point de repère choisi sur la mère est le détroit supérieur, ou, si l'on veut, les différents plans du bassin, puisqu'on détermine une présentation, alors même que la partie fœtale est engagée, ou est prête à se dégager. Mais il n'en est pas de même à l'étranger : au Congrès de Washington (1887), on a proposé et adopté la classification des présentations suivant que l'axe longitudinal du fœtus correspond à l'axe longitudinal de l'utérus et suivant qu'il est plus ou moins oblique ou transverse par rapport à lui.

P. Bar, dans le rapport qu'il a présenté au Congrès de Rome (1902), a donné les raisons qui militent en faveur de la classification française.

Positions. — La région fœtale qui sa présente peut s'orienter dans des sens différents. 11 faudra donc préciser cette orientation, c'est-à-dire la position.

Pour déterminer la position, on a choisi sur chaque présentation un point de repère spécial, repère de position, et l'on précise le rapport qui existe entre ce point et les différents points de la filière pelvienne. On peut dès lors définir la position : le rapport du point de repère conventionnel pris sur la présentation avec tel ou tel point du bassin maternel.

Les points de repère fœtaux sont :

Pour le sommet, la pointe de l'occipital ;

Pour la face, le menton ;

Pour le siège, le sacrum ;

Pour les épaules, Yacromion ;

Pour le front, le maxillaire supérieur.

Exception faite pour quelques cas de bassins anormalement conformés, le repère de position ne regarde jamais primitivement, c'est-à-dire au détroit supérieur, ni directement en avant, ni directement en arrière. Ces deux posi-

La pratique de l'art des accouchements. I. — 18

PUECH ET LEQUEUX.

tions directes, antérieure ou pubienne et postérieure ou sacrée, admises par les anciens accoucheurs, ne s'observent qu'au cours du travail, alors que la partie fœtale se dispose à franchir le détroit inférieur. Liepmann a cependant réuni 45 cas de positions directes élevées ; nous y reviendrons plus loin (voy. Mécanisme de V accouchement). Primitivement, l'occiput (0), le menton (M), le sacrum (S), l'acromion (A) se trouvent dans l'une ou l'autre des deux moitiés latérales, gauche et droite, du bassin. Il existe donc deux positions fondamentales pour chaque présentation, suivant que le repère de position est orienté vers le côté gauche ou le côté droit du bassin : la position gauche, dite iliaque gauche (I. G.) ou plus simplement G. ; la position droite, dite iliaque droite (I.D.) ou plus simplement D.

Présentations. Positions.

Présentation du sommet

Présentation de la face

Présentation du siège

Présentation de l'épaule droite.

Présentation de l'épaule gauche

Dans la moitié gauche ou droite du bassin, avec laquelle il est en rapport, le repère de position n'occupe pas toujours la même situation. On peut, en effet, le trouver dirigé vers l'extrémité antérieure ou vers l'extrémité postérieure d'un diamètre oblique pelvien, vers l'éminence iléo-pectinée ou vers la symphyse sacro-iliaque, ou bien encore directement en dehors, vers l'extrémité du diamètre transverse. De là, pour chacune des deux positions, trois variétés: antérieure (A), postérieure (P), transversale (T).

A vrai dire, ces trois variétés de position ne s'observent qu'avec les présentations longitudinales, c'est-à-dire les présentations du sommet, de la face, ou du siège. Encore ce n'est guère que dans les cas de bassin rétréci dans le sens antéro-postérieur que l'occiput dans les présentations du sommet, le menton dans les présentations de la face, regardent directement en dehors. Lorsque l'occiput et le menton, primitivement orientés en arrière, tournent pour se placer sous la symphyse du pubis, et, dans les présentations du siège, au moment du dégagement, on observe momentanément des positions transversales ; mais il s'agit alors de positions secondaires, de passage pour ainsi dire (voy. Mécanisme de V accouchement) .

Dans les présentations du tronc ou de l'épaule, le repère de position, l'acromion, orienté comme la tête, regarde directement en dehors : la position est toujours transversale.

On peut donc dresser le tableau suivant des positions et de leurs variétés :

l Occipito-iliaque gauche, i Occipito-iliaque droite.

I Mento-iliaque gauche.

I Mento-iliaque droite, i Sacro-iliaque gauche.

\ Sacro-iliaque droite. , Acromio-iliaque gauche.

| Acromio-iliaque droite, i Acromio-iliaque gauche.

( Acromio-iliaque droite.