SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET

Sellheim, tout récemment, a étudié la flexibilité de la colonne vertébrale du foetus dont l'attitude normale serait l'extension. Cette extension est compensée par la flexion normale des membres. La présentation foetale est commandée, d'après lui, par la pesanteur, et il a montré que le fœtus, reposant dans un cylindre terminé par un cône à sa partie inférieure, tendait toujours à se fléchir et à prendre l'attitude en présentation du sommet qu'on observe in utero. Pour Wassenius et Labhart, la pesanteur ne jouerait aucun rôle dans l'attitude fœtale.

En ce qui concerne les positions du sommet, nous avons vu que, lorsque la tête tend à s'engager ou est engagée dans l'excavation, le diamètre céphalique occipito -frontal se place suivant un diamètre oblique pelvien, et le plus souvent l'oblique gauche (occipito-gauche-antérieure et occipito-droite-postérieure) ; que l'occiput est plus souvent en rapport avec l'extrémité antérieure de ce diamètre oblique gauche. C'est là encore le fait de l'accommodation.

Si la tête se place en oblique, la raison en est que le diamètre transverse anatomique du détroit supérieur ne peut, par sa situation trop rapprochée du promontoire, être utilisé par la tête fœtale cherchant à s'engager, et qu'ainsi les diamètres obliques deviennent les plus grands des diamètres obstétricaux, c'est-à-dire des diamètres praticables. Si, d'ordinaire, le diamètre occipitofrontal est dirigé suivant le diamètre oblique gauche, c'est que ce diamètre l'emporte un peu en longueur sur l'oblique droit (Farabeuf, Commandeur). Si, enfin, l'occiput se rencontre plus souvent en avant, c'est que le fœtus, pelotonné sur lui-même, tend à opposer sa face ventrale concave, son hile, à la saillie convexe de la paroi postérieure de l'utérus soulevée par la colonne lombaire, et sa face dorsale convexe à la paroi antérieure concave. Il faudrait aussi, d'après Tarnier, tenir grand compte de l'inclinaison latérale droite de l'utérus.

Pour Wassenius, la position serait commandée par la torsion ou l'inclinaison de l'utérus. Les attitudes variables de flexion ou de déflexion sont régies, pour Sellheim, par la nécessité de la concordance co-axiale; il en est de même pour la rotation, et par suite pour les variétés de position (voy. Phénomènes mécaniques du travail).

Signes et diagnostic.

Les divers moyens d'exploration usités en obstétrique sont loin d'avoir ici la même valeur. Seuls, en effet, le palper et le toucher donnent des résultats certains. Nous allons successivement exposer les signes recueillis à l'aide de l'interrogatoire, l'inspection, le palper, le toucher et l'auscultation.

A. Interrogatoire. — Les membres inférieurs du fœtus occupant le fond de l'utérus, c'est dans la région correspondante de l'abdomen que la femme perçoit surtout les mouvements actifs, tantôt à droite, tantôt à gauche, suivant la situation du plan ventral du fœtus. D'autre part, la présence de la tête au niveau de la région hypogastrique ou dans l'excavation pelvienne donne lieu, dans les derniers temps de la grossesse, à certains symptômes, tels

PUECH ET LEQUEUX.

que : envies fréquentes d'uriner, pesanteur dans le bas-ventre, douleurs irradiées et crampes dans les membres inférieurs.

Mais tous ces symptômes n'ont pas grande valeur.

B. Inspection. — L'utérus se dessine derrière la paroi abdominale à la façon d'un ovoïde à grand axe vertical. Il n'y a là encore rien qui permette de conclure à une présentation du sommet : tout au plus pourra-t-on penser qu'il s'agit d'une présentation longitudinale.

C. Palpation. — Exception faite pour les cas qui rendent son exécution difficile, le palper, pratiqué pendant la grossesse ou au début du travail,

alors que les parois abdominale et utérine sont encore peu tendues, permet de reconnaître non seulement que le sommet se présente, mais encore quelle est la position.

1° Extrémité céph alique. —Diagnostic de présentation. — Saisie entre les deux mains qui

Fig. 145. — Palper de la tète avec les deux mains. l'explore, la tête

donne la sensation

d'une tumeur dure, arrondie, régulière. Cette tumeur est rencontrée : tantôt au-dessus de l'aire du détroit supérieur, et il est alors facile de la faire ballotter d'une main à l'autre ; tantôt, ayant déjà pénétré en partie dans l'excavation et fixée au détroit supérieur; tantôt, enfin, tout entière engagée, au point que, pour la sentir, il faut que l'extrémité des doigts, déprimant profondément la paroi abdominale derrière les branches horizontales du pubis, s'enfonce dans le petit bassin (fig. 145).

Dans ces derniers cas, l'exploration de l'extrémité céphalique est parfois très difficile. Il en est de même dans d'autres circonstances : une certaine défense de la paroi abdominale chez les femmes nerveuses, l'épaisseur du pannicule adipeux chez les femmes grasses, la tension de l'œuf dans les cas d'hydramnios apportent à cette exploration une gêne réelle. Aussi ne faudra-t-il dans ces cas-là n'étayer son diagnostic que sur les autres constatations résultant de l'examen obstétrical.

Lorsque la tête plonge dans l'excavation ou commence à s'engager, sa flexion abaisse l'occiput et relève le front : il en résulte qu'en explorant la tumeur céphalique, les doigts d'une main sont arrêtés plus tôt et descendent moins profondément que les doigts de l'autre ; cette portion plus saillante, plus accessible, correspond à la région frontale. Lorsque, au contraire, la tête