SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET

n'est pas encore engagée, comme elle est d'ordinaire alors mal fléchie, la différence de niveau du front et de l'occiput s'accuse moins nettement, et, partant, il n'est plus possible, par la seule exploration de la tête, de dire de quel côté se trouvent les deux extrémités frontale et occipitale.

On peut avantageusement saisir, avec la seule main, la tète entre les doigts et le pouce (voir fig. 146). On sent ainsi une masse dure, plus volumineuse du côté du front.

2° Extrémité pelvienne. — Après avoir reconnu ou cru reconnaître la tête dans l'hypogastre ou dans l'excavation, on va, au fond de l'utérus, rechercher l'autre pôle fœtal et s'assurer qu'il s'agit bien du siège. L'extrémité pelvienne constitue une masse volumineuse, moins dure et moins régulière que la tête, moins ballottable, qui se continue directement avec le dos, et est accompagnée de petites parties foetales, qui tantôt lui sont accolées, tantôt en sont plus ou moins éloignées.

En comparant les sensations fournies par ces deux explorations, on acquiert ainsi la certitude que la tumeur en rapport avec l'excavation est la tête. Le diagnostic de présentation du sommet est établi, si Ton a bien constaté que le point le plus saillant de la tête est dirigé du côté où se trouvent les petites parties fœtales.

Mais les caractères propres aux extrémités céphalique et pelvienne du fœtus n'apparaissent point toujours avec la même netteté, et, dès lors, des erreurs sont possibles.

L'engagement de la partie fœtale pendant la grossesse ne suffit pas, comme on l'a cru longtemps, pour permettre de conclure à une présentation du sommet : comme le sommet, le siège mode des fesses (voy. Présentation du siège) peut, avant le travail, surtout chez les primipares, descendre dans le petit bassin. Chez certaines femmes présentant une forte antéversion de l'utérus, le fœtus est courbé en arc de cercle, au point que ses membres inférieurs viennent au contact de l'extrémité céphalique; de même les pieds du fœtus sont au voisinage de la tête dans la présentation du siège mode des fesses ; la tête peut aussi être accompagnée d'un membre supérieur ou d'une main. En ces conditions, la confusion est possible entre l'extrémité céphalique et l'extrémité pelvienne. Enfin, la sensation de ballottement, bien que fournie d'habitude par l'extrémité céphalique, est quelquefois aussi donnée par le siège (voy. Ballottement abdominal).

Si on saisit le fond de l'utérus à deux mains, le siège donne l'impression d'une dépression située entre deux saillies (fig. 147).

La manière dont se continue avec le dos, le pôle trouvé au fond de l'utérus constitue un élément important de diagnostic : si ce pôle se continue sans

Fig. 146. — Position de la main qui saisit la téte entre le pouce et les quatre doigts au-dessus du pubis et la fait ballotter.

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sillon, sans dépression avec le plan résistant dorsal, c'est le siège ; s'il existe, au contraire, une dépression (sillon de la nuque), c'est la tête.

3° Le dos. — Diagnostic de position. — La découverte du dos, nécessaire dans quelques cas pour le diagnostic de la présentation, va, en outre, servir à déterminer la position. L'occiput, point de repère des positions du sommet, est, en .effet, orienté comme le dos. Celui-ci regarde-t-il à gauche? l'occiput est en rapport avec le côté gauche du bassin : il s'agit d'une occipito-gauche ; c'est une position droite si le dos, et par conséquent l'occiput, est tourné du côté droit.

A l'extrémité des doigts (fig. 148), déprimant doucement la paroi ut éro- abdominale, le dos donne la sensation d'un plan résistant reliant les deux extrémités de l'ovoïde fœtal. Du côté opposé à celui où l'on a trouvé le plan dorsal, si l'on déprime de la même façon la paroi abdominale, en même temps qu'on éprouve une résistance moins grande, on perçoit de petites irrégularités mobiles correspondant aux membres du foetus fléchis dans la concavité ventrale.

La manière d'être du foetus dans la cavité utérine rend la découverte du dos plus ou moins malaisée. Quand le fœtus est fortement courbé sur son plan antérieur, le dos, convexe, se rapproche de la paroi utéro -abdominale ; quand,

Fig. 147. — Les deux mains appliquées sur le fond de l'utérus reconnaissent une dépression entre deux saillies.

Fig. 148. — Recherche du dos parle palper.

au contraire, le tronc se redresse, le dos devient moins saillant et, par suite, plus confusément perceptible. C'est pour parer aux difficultés de l'exploration dans ces cas que, suivant le conseil de Budin, on appuiera avec une main sur le fond de l'utérus, de façon à rapprocher l'une de l'autre les deux extrémités fœtales et à produire l'incurvation cyphotique du dos. Suivant aussi qu'il