DU TOUCHER DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET

est tourné en avant ou en arrière, le dos est plus ou moins accessible : dans les positions antérieures, il est tout entier nettement circonscrit ; dans les positions postérieures, on ne perçoit plus qu'un des plans latéraux, le gauche dans les positions droites, le droit dans les positions gauches. Inversement les petites parties fœtales, situées plus profondément dans les positions antérieures, semblent très superficielles dans les positions postérieures.

La différence de niveau du front et de l'occiput constitue, elle aussi, un signe qui permet de faire le diagnostic de la position, en même temps que de la présentation (Pinard). Mais cet élément de diagnostic n'est pas constant : en rapport avec l'attitude de la tête, il manque, lorsque cette dernière se trouve dans une attitude intermédiaire à la flexion et à la déflexion ; il est, d'autre part, difficile à percevoir, lorsque l'extrémité céphaliquo est tellement engagée qu'on a de la peine à l'atteindre.

4° L'épaule. ■ — L'école de Lyon attache une grande importance à la recherche de l'épaule antérieure par le palper. On la reconnaît à ce qu'elle forme une' saillie très nette, immobile, au niveau de laquelle on entend le foyer maximum des bruits du cœur. Pour la trouver, on suivra de haut en bas le plan latéral du fœtus et brusquement on tombera dans une dépression : c'est le sillon du cou; l'épaule se trouve en avant de cette dépression. On peut aussi partir de la masse résistante de la tête et remonter avec les doigts placés en crochet : on butte ainsi sur la saillie acromiale (voy. fig. 149). Fig. 149. La paipation de

Lorsqu'on a reconnu l'épaule, Fabre (de Lyon) l'épaule, d'après Fabrc. conseille de mesurer la distance qui sépare

l'acromion de la ligne médiane et la hauteur de cet acromion au-dessus du pubis.

L'indication de la distance de l'épaule à la ligne médiane indique l'orientation du dos; plus cette distance est courte et plus l'occiput est rapproché de la symphyse pubienne. La hauteur de l'épaule au-dessus du pubis indique le degré d'engagement de la tête. Lorsque cette distance est moindre que 7 centimètres, on peut dire que l'engagement est fait (Fabrej.

D. Toucher. — Pendant la grossesse. — Il est d'une utilité très restreinte et ne permet de faire que le diagnostic de présentation. On sent alors une tumeur volumineuse, arrondie, régulière, d'une dureté osseuse.

Dans certains cas particuliers tels que : amincissement du segment inférieur avec col déhiscent, le doigt qui explore permet de faire un diagnostic plus complet : on se trouve alors dans les mêmes conditions que pendant le travail.

Pendant le travail. —C'est pendant le travail que le toucher trouve ses indications les plus précises. Le doigt arrive, en effet, sur la t ête à nu et peut l'explorer ; il rencontre la suture sagittale qui se présente sous la forme d'une

crête plus ou moine saillante résultant du contact ou du chevauchement des bords supérieurs des os pariétaux. En la suivant, le doigt est conduit d'un côté à la fontanelle postérieure et quelquefois de l'autre à la fontanelle antérieure ; la première se présente sous forme d'une dépression triangulaire formée par la pointe de l'occipital s'enfonçant sous les deux pariétaux ; la seconde a l'aspect d'un espace membraneux, losangique, chacun des angles étant continué par une suture.

En réalité, dans la présentation du sommet, c'est la fontanelle postérieure qui doit être cherchée et trouvée. Ce n'est qu'exceptionnellement (tête petite, position postérieure) que l'on arrivera sur la fontanelle antérieure.

C'est la situation occupée par cette fontanelle postérieure qui permet de préciser la position fœtale. Suivant qu'on la trouve dans la moitié droite ou dans la moitié gauche du bassin, on dit que la position est droite ou gauche ; de plus, suivant qu'elle regarde vers l'éminence ilio-pectinée ou directement en dehors ou vers la symphyse sacro-iliaque, on dit que la variété de position est antérieure, transverse ou postérieure.

Nous verrons tout à l'heure que le toucher permet encore de préciser l'inclinaison plus ou moins grande de la tête suivant que la suture sagittale occupe le centre du bassin ou se trouve plus rapprochée, soit du plan vertébral, soit de la symphyse.

Les constatations cliniques dont nous venons de parler peuvent être rendues difficiles dans certaines circonstances : c'est ainsi que, dans le cas d'une volumineuse bosse séro-sanguine masquant plus ou moins complètement la suture sagittale et la fontanelle, le diagnostic de position est presque impossible; le diagnostic de présentation lui-même est quelquefois hésitant. C'est dans ces cas qu'il faut, comme l'a conseillé Tarnier, introduire le doigt profondément derrière le pubis à la recherche de l'oreille antérieure : le pavillon de l'oreille forme avec la région mastoïdienne un sinus dont l'ouverture regarde du même côté que l'occiput.

D'autres difficultés dans le diagnostic naissent de l'élévation considérable de la partie foetale et de sa mobilité ; on y remédiera en fixant cette partie fœtale avec la main laissée libre.

L'ossification incomplète des os du crâne crée des dépressions ou fait apparaître des fontanelles supplémentaires (astériques ou de Gasser, ptériques, obéliques ou de Gerdy) qui peuvent donner le change pour une des deux grandes fontanelles;, pour éviter l'erreur, on cherchera à suivre les sutures qui y aboutissent : celles-ci le plus souvent seront vite perdues et se montreront, non pas rectilignes. mais plus ou moins sineuses. En cas de doute, le voisinage de l'oreille (tout au moins pour l'astérion et le ptérion)ne permettra pas l'erreur.

Dans les positions postérieures, l'imparfaite flexion de la tête rend souvent plus facile l'accès de la fontanelle antérieure que celui de la fontanelle postérieure ; mais on déduira la situation de l'une par la situation diamétralement opposée de l'autre.

Lorsque le fœtus est mort et macéré, les sensations fournies par le toucher,