MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT. — SOMMET

en raison du chevauchement souvent considérable des os et de l'infiltration du cuir chevelu, peuvent tromper facilement.

On ne prendra pas enfin une présentation du sommet avec procidence d'un membre pour une présentation du siège ou de l'épaule.

E. Auscultation. — Dans la présentation du sommet, le foyer d'auscultation se trouve d'ordinaire au-dessous d'une ligne horizontale passant par l'ombilic. Cela tient à l'engagement de la présentation. Quand, pour une cause quelconque, l'engagement ne se produit pas, le foyer d'auscultation se trouve au niveau, ou même au-dessus de l'ombilic.

Son siège, comme aussi son intensité, varient avec les diverses positions (fig. 150): dans les O.I.G.A., les bruits du cœur, transmis par le dos du fœtus et peu intenses

1 1< ig. loO. — l'oints ou on perron. les

s'entendent à gauche de la ligne médiane, maxima des bruits du finir dans sur le trajet d'une ligne allant de l'ombilic [f0djff| "^fj ° d"?™ hViTp' à l'épine iliaque antérieure et supérieure. iv, b.i.D.À.).' Dans les O.I.G.T., le foyer d'auscultation

est très à gauche de la ligne médiane. Il est double dans les O.I.G.P. : il existe un premier foyer très en arrière et à gauche, et un second, parfois plus nettement perçu, qui siège en arrière et à droite

Dans les O.I.D.P., les bruits du cœur, transmis par le plan latéral gauche et très intenses, ont leur maximum à droite, sur une ligne tirée de l'ombilic à l'éminence ilio-pectinée. Dans les O.I.D.T., le foyer est très rapproché de la ligne médiane. Dans les O.I.D.A., le maximum des bruits du cœur siège sur la ligne médiane et assez souvent un peu à gauche de cette ligne.

Enfin, quand la tête, arrivée sur le plancher périnéal, a exécuté le mouvement de rotation qui ramène l'occiput, soit en avant sous l'arcade du pubis, soit en arrière dans la concavité sacrée, les bruits du cœur s'entendent : dans les occipito-pubiennes (O.P.), un peu à gauche de la ligne médiane et un peu au-dessus de la branche horizontale du pubis gauche ; dans les occipitosacrées (O.S.), en avant et à droite de la ligne médiane, où ils sont très intenses. Mais ces maxima varient suivant que le dos suit plus ou moins complètement la rotation de la tête.

Mécanisme de l'accouchement.

Nous supposerons que la tête est surprise au détroit supérieur par les premières contractions du travail. Il est loin d'en être ainsi dans tous les cas : bien souvent, en effet, particulièrement chez les primipares, le premier et le second temps de l'accouchement sont effectués dès la fin de la grossesse, et la tête fléchie a déjà parcouru toute l'excavation quand le travail se déclare.

Dans le mécanisme de l'accouchement en présentation du sommet, on

PUECH ET LEQUEUX.

retrouve les dix temps dont se compose le mécanisme de l'accouchement en général. Mais, comme nous l'avons dit, les quatre temps exécutés par le siège sont quasiment « escamotés » : aussi peut-on, pour simplifier, réduire à six temps la description du mécanisme de l'accouchement. Ces six temps sont : 1° un temps d'accommodation au détroit supérieur, appelé encore temps d'amoindrissement, temps de flexion ; 2° un temps d' engagement ou de descente ; 3° un temps d'accommodation de la tête au détroit inférieur ou temps de rotation interne ; 4° un temps de dégagement de la tête ; 5° un temps d'accommodation des épaules au détroit inférieur, dit encore temps de rotation interne des épaules ou de rotation externe de la tête ; 6° un temps de dégagement du tronc.

1°Premier temps. — Accommodation au détroit supérieur. — Au-dessus

Fig. 153. — Tète fœtale s'engageant en O.I.G.P. Fig. 154. — Tète fœtale s'engageant enO.I.D.A.

Dans les figures 151, 152, 153, 154, la section de la tête vue par en haut laisse voir la situation

des fontanelles.

du détroit supérieur, la tête foetale a son occiput regardant, comme le dos, directement en dehors, en position transversale (gauche ou droite) (fig. 143, 144); en même temps elle est mal fléchie, le front à peu près à la même hauteur que l'occiput, le diamètre occipito-frontal et la circonférence céphalique correspondante surplombant l'entrée du bassin.

Pour s'accommoder au détroit supérieur, elle exécute deux mouvements : elle s'oriente et se fléchit.

a. Orientation. — La tête tourne, en effet, un peu son occiput en avant ou en