ENGAGEMENT DU SOMMET

arrière, ce qui met son grand diamètre occipito-frontal on rapport avec, l'un des diamètres obliques du détroit supérieur (fig. 151 ,152, 153, 154).

b. Flexion. — Mais le grand diamètre occipito-frontal étant difficilement acceptable par l'oblique pelvien avec lequel il s'est mis en rapport, il faut qu'à ce diamètre occipito-frontal trop grand se substitue un diamètre plus petit. La tête opère cette substitution de diamètre, par un simple mouvement de flexion, qui relève le menton et le front et abaisse l'occiput. Quand la flexion est complètement effectuée, le diamètre occipito-frontal est remplacé par le sous-occipito-bregmatique mesurant 9 centimètres et demi, et dès lors très acceptable par l'oblique pelvien qui en mesure 12.

On explique le mouvement de flexion de la façon suivante : dans l'attitude mi-fléchie de la tête, le trou occipital et la colonne vertébrale qui prend point d'appui sur lui sont plus rapprochés de l'occiput que du front. D'autre part, lorsque la tête, en flexion modérée, est poussée par les contractions vers le bassin, elle subit, de la part de ce dernier, des pressions qui s'exercent de bas en haut. Si la colonne vertébrale divisait le crâne en deux bras de levier égaux, la tête resterait en équilibre. Nous venons de voir qu'il n'en était rien : le bras de levier postérieur, la partie de la tête située en arrière du trou occipital et de la colonne vertébrale, offre moins de surface que le bras de levier frontovertébral, que la partie de la tête située en avant. C'est donc sur cette partie frontale que se font le plus sentir les résistances de la fdière pelvi-génitale : elle s'élèvera, alors que l'occiput, moins influencé, s'abaissera.

Il est rare que la flexion s'effectue totalement au détroit supérieur :1e plus souvent, elle se complète au fur et à mesure que la tête progresse dans l'excavation, c'est-à-dire au fur et à mesure des besoins. Comme le remarque Tarnier, la tête n'est bien fléchie que lorsque le sommet est arrivé sur le plancher périnéal. Commencée pendant le premier temps, la flexion ne se termine donc qu'à la fin du second temps. Il existe ainsi une véritable solidarité entre ces deux temps, puisque chaque phénomène d'amoindrissement est immédiatement suivi d'un phénomène de descente, et que la tête, descendant et rencontrant de nouvelles résistances, s'amoindrit à nouveau pour progresser plus avant.

Constatation clinique. — Le degré de flexion de la tête peut être apprécié à l'aide du toucher : plus la flexion est prononcée, plus la fontanelle postérieure est rapprochée du centre de l'excavation.

2° Deuxième temps. — Descente ou engagement. — Ainsi orientée et amoindrie par la flexion, la tête va pouvoir exécuter le second temps, temps d' engagement ou de descente ; c'est-à-dire parcourir l'excavation pelvienne depuis le détroit supérieur jusqu'au bassin mou.

La manière dent la tête franchit le détroit supérieur et descend dans l'excavation a été l'objet de nombreuses discussions. Trois opinions sont en présence :

a. Synclitisme. — La tête s'engagerait d'aplomb, comme le piston dans son corps de pompe (Varnier), c'est-à-dire que les deux bosses pariétales franchiraient en même temps le détroit supérieur, et, pendant leur parcours dans

PUECH ET LEQUEUX.

tique de la tête (Farabeuf

syncli-

l'excavation, resteraient dans ie même plan, la suture sagittale se maintenant à égale distance du pubis et du sacrum (fig. 155).

Telle est la théorie, basée sur la coïncidence des axes utérin, fœtal et pelvien, de la descente centre sur centre de la tête, de la descente synclitique, du synclitisme, suivant l'expression adoptée par les accoucheurs anglais. Admise par Levret, Baudelocque, Mme Lachapelle, cette théorie a été défendue et enseignée par Duncan, Leishmann, Kuneke, Tarnier, Budin, Kaltenbach, Wiener, Olshausen et Veit.

b. Asynclitisme antérieur. — Pour d'autres, au lieu de s'engager d'aplomb, la tête s'incline sur son pariétal antérieur; la bosse pariétale antérieure descend dans le bassin avant la postérieure, la suture sagittale est plus rapprochée du promontoire que du pubis; il y a présentation du pariétal antérieur (fig. 156).

C'est à Ncegelé que l'on doit cette théorie de V asynclitisme antérieur. Adoptée par Jacquemier et par Paul Dubois en France, l'obliquité de Nœgelé dans les cas de bassins normaux est encore défendue en Allemagne par Fritsch et par Ahlfeld.

Cette obliquité existe dans certains cas au détroit supérieur, mais assez rarement pour qu'on puisse la regarder comme résultant de conditions anormales (viciation pelvienne, obliquité utérine antérieure).

c. Asynclitisme postérieur. — Pour les partisans de la troisième opinion, la tête s'engage, aussi, asynclitiquement ; mais son inclinaison se fait sur le pariétal postérieur : c'est la bosse pariétale postérieure qui descend la première ; la suture sagittale est plus rapprochée de la symphyse pubienne que du sacrum. 11 y a, en un mot, taux;' s, suture sagittale. asynclitisme postérieur (fig. 157).

L'asynclitisme postérieur est considéré par la presque unanimité des accoucheurs français comme la règle dans les cas où le détroit supérieur est rétréci d'avant en arrière (voy. Rétrécissement du bassin). Farabeuf et, après lui,

A1, axe du détroit abdominal et delà partie supérieure de l'excavation; 1, plan du détroit abdominal ; A2, axe du plan de passage 2 de la moitié supérieure à la moitié intérieure de l'excavation; A3, axe du plan de sortie 3 de l'excavation.

PSPM", pariétal postérieur, et S\S2,S3, la suture sagittale aux différents temps de la descente.

Fig. 156. — Asynclitisme antérieur (Farabeuf) AA, axe du détroit supérieur; PP, parié-