DESCENTE DU SOMMET

Varnier et Pinard, reprenant l'opinion déjà émise par Smellie, se sont attachés à démontrer, par des preuves anatomiques et cliniques, que l'inclinaison de la tête sur son pariétal postérieur constituait l'attitude normale aussi bien dans les bassins normaux que dans les bassins rétrécis. C'est à la doctrine de ces auteurs que nous nous rallions.

L'examen des coupes d'utérus gravides congelés dans le décubitus dorsal montre que la coïncidence des axes utérin, fœtal et pelvien, n'existe pas ; l'axe utéro-fœtal, aussi bien pendant la grossesse que pendant le travail, croise obliquement l'axe du détroit supérieur ; il passe en arrière de cet axe. La présentation du pariétal postérieur, Pasynclitisme postérieur, est la conséquence de cette inclinaison en arrière de l'utérus et du fœtus par rapport à l'axe du détroit supérieur. Ainsi, tandis que la bosse pariétale postérieure a déjà pénétré dans l'excavation, l'antérieure est arrêtée à l'entrée du bassin.

Voyons donc maintenant comment s'effectue la descente de la tête.

Poussée par les contractions utérines, la bosse pariétale, qui est en avant, glisse derrière la paroi antérieure de l'excavation et s'abaisse ; de plus en plus, la suture sagittale s'éloigne du pubis ; la bosse pariétale postérieure recule vers la concavité sacrée. Arrive un moment où les deux bosses pariétales se trouvent dans le même plan :

l'asynclitisme s'est transformé en synclitisme. Mais cette correction de l'asynclitisme postérieur par descente du pariétal antérieur attardé au détroit supérieur n'est que momentanée. Continuant sa progression, la bosse pariétale antérieure descend plus bas que la postérieure ; quand elle est arrivée sur le plancher périnéal, la suture sagittale regarde vers le sacrum, dans la concavité duquel est logé le pariétal postérieur : il y a à ce moment asynclitisme antérieur. C'est donc par une sorte de « mouvement de battant de cloche » que se fait l'engagement de la tête.

Constatation clinique. - Voici comment, d'après Farabeuf, on peut apprécier le degré de l'engagement à Taide du toucher vaginal :

La tête est-elle simplement amorcée, la bosse pariétale antérieure encore retenue au-dessus du détroit supérieur? le pôle descendant est à trois travers de doigt au-dessus du plan coccy-sacré, c'est-à-dire qu'on peut introduire trois doigts de champ entre ce pôle et le plancher osseux ; d'autre part, la suture sagittale touchée dans le plan médian, au pôle même, est à environ 35 millimètres du bord inférieur du pub'S (fig. 158). L'engagement de la bosse

AA, axe du détroit supérieur; P'.P'.P», les pariétaux antérieur et postérieur et S1, S2, S3, la suture sagittale aux différents temps de l'engagement et de la descente.

PUECH ET LEQUEUX.

pariétale antérieure est-il accompli ? La suture sagittale est à 55 millimètres du sous-pubis et le pôle à deux doigts du plan coccy-sacré (fig. 159). La bascule de la tête est-elle achevée ? La suture est à 75 millimètres du sous-pubis et le pôle tout près ou à un travers de doigt seulement du plancher périnéal (fig. 160).

Dans cette recherche de l'engagement de la tête, il est une cause d'erreur : la présence d'une bosse séro-sanguine volumineuse peut faire croire que le

Fig. 158. Fig. 1S9. Fig. 160.

Constatation clinique de l'engagement et de la descente de la tête (Farabeuf).

Fig. 158. — La tète est amorcée. Le pôle descendant est à trois travers de doigt du plan coccy-sacré ; la suture sagittale à 35 millimètres du bord inférieur du pubis.

Fig. 159. — La bosse pariétale antérieure a franchi le pubis. Correction de l'asynclitisme postérieur. Le pôle descendant est à deux travers de doigt du plan coccy-sacré ; la suture sagittale à 55 millimètres du bord inférieur du pubis.

Fig. 160. — La tête est engagée. Àsynclitisme antérieur. Le pôle descendant est à un travers de doigt du plan coccy-sacré; la suture sagittale à 75 millimètres du sous-pubis.

sommet a pénétré dans l'excavation et même est profondément engagé, alors que la tête se trouve encore retenue au détroit supérieur.

La descente est terminée quand la tête est arrivée à la partie inférieure de l'excavation. Pendant son parcours à travers l'excavation, l'orientation n'a pas changé : le diamètre sous-occipito-bregmatique, qui s'est progressivement substitué au diamètre occipito-frontal, était dirigé dans le sens d'un des obliques pelviens ; c'est ainsi, obliquement orienté, qu'il aborde le détroit inférieur et le bassin mou (fig. 161 et 162).

3° Troisième temps. — Accommodation au détroit inférieur. — Pour