SOMMET

e. La théorie de Fritsek ou théorie des bras de leviers. — Au cours de sa descente dans le bassin, la tête est divisée par l'articulation occipito-vertébrale en deux bras de leviers inégaux. Dans les positions postérieures, le grand bras de levier, rencontrant la paroi intérieure du bassin, serait reporté du côte où l'angle formé par la tête et le bassin est le plus largement ouvert, donc en arrière.

f. La théorie de Hubert, de Lonvain. — Lorsque, dans sa marche, un mobile rencontre deux résistances ou deux forces agissant sur lui en sens contraire, mais sans être directement opposées, il se produit une rotation. Cette théorie n'explique pas la rotation en avant des positions postérieures.

g. La théorie de Tarnier. — Voisine de celle de Fritsch. Cette théorie est communément acceptée en France.

Quand la tête complètement fléchie arrive sur le plancher du bassin, elle est poussée en bas et en avant ; et sa bosse pariétale antérieure se place dans l'intervalle des branches ischio-pubiennes. Elle subit donc de la part du périnée et de la paroi antérieure du bassin, contre lesquels la poussent les contractions utérines, une pression dirigée d'avant en arrière, qui se répartit uniformément sur tout le crâne. Or, voyez la figure 167: la portion du crâne BO, qui est située entre la bosse pariétale et l'occiput, est moins étendue que la portion BF, situé entre la bosse pariétale et le front. Cette dernière portion BF, offrant une plus grande surface, subit une pression plus considérable : le front tourne donc en arrière, pendant que l'occiput se dirige en avant.

h. La théorie du plan lombo- iliaque. — Depuis quelques années, de nouvelles théories se sont fait jour. Les Lyonnais invoquent l'action du tronc fœtal. Déjà Schràder, Olshausen et Schwartz avaient émis l'hypothèse que la rotation du dos du fœtus était produite par l'aplatissement de l'utérus consécutif à l'écoulement des eaux. Eichstedt, mais surtout Polosson et ses élèves, Trillat en particulier, font intervenir un plan lombo -iliaque sur lequel glisse le fœtus pelotonné et transformé en un tout continu par flexion de la tête sur le thorax. Le tronc fœtal glissant sur ce plan qui le porte en avant entraîne la tête qui viendrait se placer en O.P. Cette théorie, acceptable pour les rotations élevées, n'explique pas les rotations intra-pelviennes.

i. La théorie de Sellheim. — Sellheim fait intervenir l'inégalité de flexibilité du cylindre fœtal suivant les différentes directions et montre par des expériences dont nous avons déjà parlé, que, lorsqu'on exerce des tractions sur un cylindre flexible en un point quelconque, on détermine une rotation qui progresse dans le sens de la moindre résistance. Comparant le fœtus à un cylindre (Fruchtwalze), il admet que les influences produites, par la progression de ce dernier dans la filière pelvienne, agissant surtout au niveau de la colonne vertébrale, solliciteront la rotation qui portera l'occiput en avant, parce que là est la

PUECH ET LEQUEUX.

moindre résistance. Cette rotation s'arrêtera lorsque la direction dans laquelle cherchera à s'orienter le cylindre coïncidera avec la direction qu'il peut librement occuper.

Constatation clinique. - - On juge du mouvement de rotation d'après la situation des fontanelles et la direction de la suture sagittale. Quand la rotation est terminée, le doigt rencontre la fontanelle postérieure directement en avant, à 3 ou 4 centimètres au-dessous du bord inférieur du pubis ; et la suture sagittale occupe le diamètre antéro-postérieur.

Lent à l'ordinaire, ce mouvement de rotation s'exécute parfois très rapidement, sous l'influence d'une seule contraction.

Le doigt qui explore peut se rendre compte, non seulement du degré de la rotation, mais aussi de la progression ou descente de la tête et de la correction progressive de son asynclitisme (voy. pl. haut).

. 4° Quatrième temps. — Orientée au mieux grâce au troisième temps, la tête fœtale va maintenant franchir le bassin mou, et opérer son dégagement.

Ce quatrième temps ne commence que lorsque la tête a achevé sa rotation. Il est souvent retardé par la difficulté que la tête fœtale éprouve pour s'orienter suivant l'axe de sortie du bassin. Nous avons vu, en effet, qu'elle progresse suivant un axe rectiligne (de descente) jusqu'à ce qu'elle soit arrivée au fond de l'excavation; c'est à ce moment-là, mais à ce moment-là seulement, qu'elle achève sa rotation et se dirige en avant pour emprunter l'axe de dégagement qui fait, avec le précédent, un angle plus ou moins obtus, ouvert en avant.

C'est pour remédier à la prolongation de cet effort exercé par la tête fœtale que certains auteurs ont proposé des attitudes spéciales sur lesquelles nous nous sommes étendus (position de la taille, position de Laborie-Duncan, de Devraigne-Descomps, de Jonge, de Schultze, etc.).

Quoi qu'il en soit, pendant cette période de l'accouchement qui marque le quatrième temps, on voit d'abord la tête peiner longtemps sur le périnée pos térieur vers lequel la dirige la descente suivant l'axe d'engagement, puis sur le périnée antérieur au fur et à mesure que la tête, empruntant l'axe de dégagement, est de plus en plus refoulée en avant.

Il en résulte que l'observateur constate l'allongement initial du raphé ano-coccygien, puis l'effacement, l'étalement de l'anus qui s'entr'ouvreet laisse voir la paroi antérieure du rectum comprimée par la tête et refoulée en bas ; le périnée ano-vulvaire s'allonge ensuite et le vertex apparaît bientôt dans l'orifice vulvaire.

Pendant toute cette évolution, le muscle coccy-périnéal subit des influences variables ; d'abord allongées, étalées par la compression qu'exerce la tête sur le périnée postérieur, ses fibres antérieures sont encore distendues quand la tête se reporte en avant et appuie directement sur elle, chassée qu'elle est par les fibres musculaires postérieures transverses, élastiques, résistantes, arrivées à leur maximum de tension. Cette élongation des fibres antérieures a pour résultat de reporter en arrière, par traction, la commissure postérieure de la vulve. Il y a donc successivement allongement du périnée, puis agrandisse-