DÉGAGEMENT DU SOMMET

ment de l'orifice vulvaire. Dans cette lutte entre la tête fœtale et le muscle coccy-périnéal, la victoire reste à la tête ; après un certain nombre de mouvements, de tension et de détente des fibres antérieures du muscle, la tête s'amorce dans la boutonnière laissée libre par l'écartement de ses bords internes, puis enfin la tête fœtale franchit l'orifice vulvaire, le dégagement s'effectue.

Par la figure ci-contre empruntée à Varnier (fig. 168), on se rendra compte de la distension excessive subie par les fibres musculaires du périnée et on jugera en même temps de ce double mécanisme d'allongement périnéal et de rétraction commissurale.

On conçoit que, dans ce mouvement d'étirement des parties molles, il puisse se faire des décollements entre les différents plans constitutifs du plancher périnéal; c'est là l'origine d'une série de complications telles que : effondrement

Fig. 168. — Rapports dp la tète et du bassin mou pendant la période d"expulsion (Varnier).

SO, sous-occiput : B, bregma : f, fontanelle postérieure ; pp, périnée postérieur : aa', anus : acp, périnée antérieur; cp, commissure postérieure de la" vulve: ca. commissure antérieure clitoridienne : So à Ca, paroi antérieure du bassin mou.

périnéal à ciel fermé, origine de colpocèle et de prolapsus, incontinence sphinctérienne le plus souvent transitoire ; lorsqu'il y a, en outre, effraction vasculaire, on voit apparaître les thrombus; lorsqu'enfin le revêtement cutanéo-muqueux ne résiste pas à l'élongation, on voit se constituer les différents types de déchirure périnéale.

En même temps que s'opère cette distension musculo-aponévrotique, la tête refoulée contre la symphyse pubienne opère sa déflexion.

Cette déflexion, inséparable de la progression périnéale, ne commence que lorsque le sous-occiput est venu au contact de la symphyse pubienne. A ce moment, le corps du pubis et la région cervicale du fœtus constituent ensemble une charnière parfaitement adaptée.

Autour de la nuque immobilisée sous la symphyse, la tête exécute un mouvement de déflexion (fig. 169), pendant lequel l'occiput se relève au-devant du mont de Vénus, et apparaissent successivement à la commissure postérieure de la vulve : le bregma, le front, la face et le menton. Au fur et à mesure

PUECH ET LEQUEUX.

que la tête se dégage, on voit donc sortir hors de l'orifice vulvaire les diamètres : sous-occipito-bregmatique, sous-occipito-frontal, sous-occipito-mentonnier, et les circonférences correspondantes.

C'est le passage de la circonférence maxima sous-occipito-frontale qui influe le plus sur la durée du quatrième temps : tant que cette circonférence n'a pas franchi le dét oit coccy-pubien,le sommet qui ouvre la vulve à chaque douleur rentre dans le bassin, la contraction terminée; lorsque, au contraire, le front a forcé le coccyx, le périnée reste distendu, et la tête ne remonte plus après la contraction. Si d'ordinaire, à ce moment, la terminaison du dégagement est proche, néanmoins le complément de la déflexion qui amène le front audevant de la commissure postérieure de la vulve tarde quelquefois à se faire ; et l'on peut voir, chez certaines primipares aux tissus résistants, la tête s'immobiliser à la vulve largement dilatée.

Après que l'orifice vulvaire a été franchi par la circonférence sous-occipitofrontale, le périnée surdistendu revient sur lui-même par suite de son élasticité, et glisse rapidement sur la face jusqu'en arrière du menton.

5° Cinquième temps. — Restitution. — Une fois hors des organes génitaux, la tête exécute un mouvement de rotation, rotation externe de la tête, qui ramène l'occiput vers la cuisse correspondante au côté (droit au gauche) du bassin avec lequel il était primitivement en rapport.

Ce mouvement traduit au dehors un mouvement de rotation interne des épaules, qui s'accommodent au diamètre coccy-pubien. Pendant que la tête franchissait le bassin mou, la partie supérieure du tronc descendait à travers l'excavation, son grand diamètre, le bis-acromial, en rapport avec l'oblique pelvien qui croise celui choisi par les diamètres anté.o-postérieurs de la tête. Comme la tête au moment du troisième temps, les épaules abordent donc, mal orientées, l'entrée du bassin mou ; de là la nécessité de cette rotation qui place le diamètre bis-acromial dans le sens du diamètre coccy-pubien, une épaule directement en avant au-dessous du pubis, l'autre directement en arrière vers le sacrum. L'épaule qui vient en avant est celle qui, antérieurement à la rotation, était la plus rapprochée du pubis.

6° Sixième temps. — Dégagement du tronc. — C'est au cours de ce temps que s'effectue le dégagement du tronc.

L'épaule antérieure (fig. 170) apparaît la première au dehors, et se dégage en partie au-dessous de la symphyse pubienne. Quand le moignon de l'épaule antérieure est sorti, sa progression s'arrête ; et pendant qu'il reste immobilisé sous la symphyse, l'épaule postérieure parcourt toute la longueur du bassin

— Situations successives de la tête fléchie depuis rengagement jusqu'au dégagement (d'après Tarnier et Cliantreuil).