SOMMET

mou, pour se dégager tout entière à la commissure postérieure de la vulve. Alors l'épaule antérieure, partiellement sortie, complète son dégagement.

Après les épaules, le reste du tronc sort avec la plus grande facilité. Le plus souvent le dos du fœtus se redresse et glisse hors des organes génitaux, dans une direction oblique, jusqu'à ce que le siège à son tour vienne se dégager ; à ce moment les hanches, descendues obliquement, se placent, comme les épaules, l'une directement en avant, l'autre directement en arrière. Ces deux mouvements traduisent : le premier, l'accommodation au détroit supérieur du siège, plaçant son

Fig. 170. —Situation des épaules au détroit inférieur, au moment où elles vont tourner pour se dégager (d'après une coupe de Zweifelj.

diamètre bi-trochantérien en

rapport avec l'oblique pelvien {septième temps), pour descendre dans l'excavation (huitième temps) ; le second, l'accommodation au détroit inférieur du siège, orientant son diamètre bi-trochantérien dans le sens du coccy-pubien (neuvième temps), de façon à franchir le détroit inférieur et le bassin mou (dixième temps).

Irrégularités du mécanisme de l'accouchement. — L'accouchement en présentation du sommet ne s'effectue point toujours suivant le mécanisme habituel. Ces anomalies du mécanisme peuvent s'observer à l'occasion de chacun des temps.

1° Premier temps. — La flexion peut être insuffisante, de telle sorte que le front a tendance à s'engager : nous avons vu que cette mal-flexion delà tête se rencontrait assez souvent dans les cas d'occipito-postérieures. Inversement, la flexion peut être exagérée, si bien que la fontanelle postérieure occupe le centre de l'excavation. Cette « présentation de l'occiput » s'observe particulièrement dans certains cas de bassins généralement rétrécis (voy. Pelviviciations).

Lorsque le bassin est normal, ces inflexions de la tête, qui retardent l'accouchement, se corrigent d'ordinaire sous la seule influence des contractions utérines.

2° Deuxième temps. — Nous avons admis que normalement la bosse pariétale postérieure pénétrait la première dans l'excavation (asynclitisme postérieur). L'asynclitisme antérieur peut s'observer même au cas de bassin bien conformé : l'antéversion utérine, consécutive le plus souvent au relâchement de la paroi abdominale, serait la cause de cette inclinaison anormale de la tête sur le pariétal antérieur, ce qui explique pourquoi on la rencontrerait surtout chez les multipares (de Seigneux).

298 PUECH ET LEQUEUX.

Abstraction faite de certaines conditions, telles que le volume du crâne fœtal, les dimensions des voies maternelles, l'énergie des contractions utérines, la descente de la tête dans l'excavation se fait d'autant mieux que la tête est bien fléchie. Si d'ordinaire elle s'opère progressivement, elle peut aussi avoir lieu brusquement : c'est ce qui s'observe lorsqu'un obstacle siégeant au niveau du détroit supérieur finit par céder tout à coup.

3° Troisième temps. — Pajot a classé les anomalies de ce temps-sous trois chefs, suivant qu'il y a : exagération, défaut ou perversion du mouvement de rotation.

a. La rotation est exagérée lorsqu'elle continue après que l'occiput a été ramené sous la symphyse pubienne. Ainsi une occipito-iliaque gauche se transformera en occipito-iliaque droite. Il est rare que la tête conserve son orientation nouvelle : le plus souvent, l'occiput recule et revient se placer sur la ligne médiane, au-dessous des pubis.

h. Quand la rotation fait défaut, l'occiput reste en rapport avec l'extrémité antérieure ou postérieure du diamètre oblique, suivant lequel la tête est descendue dans l'excavation.

Sans manquer totalement, la rotation peut être incomplète ; c'est ce qui s'observe notamment chez les multipares : la tête se dégage alors en oblique ou en transverse. 11 en est parfois de même chez les primipares : la rotation ne s'achève qu'après que le dégagement est en partie fait.

Mais on observe surtout cette anomalie dans certains cas d'occipito-postérieures. La révolution étendue qui place la tête successivement en occipitotransversale, puis en occipito-antérieure, et enfin en occipito-pubienne, ne s'accomplit pas intégralement ; elle s'arrête dès sa première étape, laissant la tête en occipito-transverse (fig. 171-172). C'est ainsi qu'on trouve cette dernière à l'ordinaire mal fléchie, maintenue par la présence, derrière la symphyse pubienne, de la lèvre antérieure du col cedématiée et formant cale (Pinard), lorsque, par suite de la prolongation du travail, on est conduit à terminer l'accouchement par une application de forceps.

Cette même immobilisation en occipito-transverse se voit dans les cas où la tête n'arrive pas à descendre suffisamment pour se dégager du détroit supérieur et effectuer sa rotation (bassin légèrement rétréci, promontoire abaissé, bassin canaliculé). Elle se défléchit alors légèrement et reste en position transverse jusqu'au moment où, l'ayant abaissée avec le forceps sur le plancher pelvien, on obtient sans aucune difficulté une rotation régulière.

Comme l'ont bien fait voir Bailly, Tarnier, la rotation de la tête est corollaire de sa flexion ; mais il est difficile de dire si, dans cette double anomalie, le défaut de rotation est conséquence ou cause de la légère déflexion.

Ce qu'on peut dire, c'est que la rotation de la tête est une conséquence de sa progression, et celle-ci se fait d'autant mieux que la tête est mieux fléchie.

c. La rotation est pervertie, quand l'occiput tourne dans un sens autre que celui dans lequel il devrait tourner normalement.

Ce sont encore les occipito-postérieures qui offrent surtout des exemples