ROTATION DU SOMMET

de cette anomalie. Lorsque l'occiput est en rapport avec l'extrémité postérieure d'un diamètre oblique, il peut, en effet, arriver que la tête, au lieu de se placer en occipito-pubienne, se mette en occipito-sacrée (fig. 173-174).

Cette orientation de la tête en occipito-sacrée au détroit inférieur peut être la traduction d'une présentation d'engagement ; telle était l'opinion habituellement émise jusqu'à Smellie. Abandonnée depuis cette époque, elle a

Fig. 171. — Rotation en transver.se de la tète Fig. 172. — Rotation en transverse de la tête lléchie engagée en O.I.D.P.

Fig. 173. — Rolation vers le sacrum de la tète Fig. 174. — Rotation vers le saerum de la tète

engagée en O.I.D.T

engagée en O.I.G.P.

Dans ces quatre figures, le trait plein indique la situation de la fontanelle antérieure, une fois le mouvement fait.

été reprise pour quelques cas particuliers (Sentex, Cazeaux, Muller, Nacke, Liepmann). Ce dernier auteur, dans une revue d'ensemble sur ce sujet (1910), ne donne pas l'explication de cette mauvaise orientation. Trapl, en 1910, n'est pas plus explicite ; mais il insiste sur le danger de laisser l'engagement s'effectuer en pareil cas : on risque fort de voir la tête s'enclaver.

La plupart des cas d'occipito-sacrée, constatés pendant l'accouchement, répondent à des rotations intra-pelviennes défectueuses.

Cette réduction d'une occipito-postérieure en occipito-sacrée était considérée autrefois comme la terminaison constante, normale, des positions postérieures du sommet. Si Solayrès de Renhac, Baudelocque et Mme Lâcha-

PUECH ET LEQUEUX.

pelle ont montré que les occipito-postérieures pouvaient se transformer aussi en occipito-pubienne, il a fallu les investigations patientes de Nœgelé pour établir de façon définitive que, loin de constituer la règle, la rotation en occipitosacrée représente l'exception. De fait, elle ne s'observerait que 4 fois sur 100, d'après West ; 1,5 sur 100 seulement d'après Bataillard et Varnier, 0,56 p. 100 d'après Corinin.

La rotation intra-pelvienne en occipito-sacrée reconnaît plusieurs causes. Les unes anatomiques ou physiologiques reposent sur la conception que se fait l'auteur du mécanisme de la rotation normale : (plans osseux du bassin, plancher pelvien, flexion de la tête, etc.). Le défaut d'action de ces forces favoriserait la mauvaise rotation. Ne retenons de toute cette pathogénie que la mauvaise flexion de la tête qu'on rencontre toujours dans les occipitosacrées, qu'elle soit cause ou effet de ce vice de rotation.

Les autres causes sont d'ordre clinique; et, si elles ne nous éclairent pas sur le mécanisme, elle nous préviennent des cas dans lesquels cet accident peut se rencontrer. C'est ainsi que la conformation de la tête (tête sphérique), ses dimensions (petite tête), son ossification prématurée sont fréquemment observées. Il n'est pas rare de voir la rotation en occipito-sacrée s'effectuer lorsque le cou est court et épais, lorsque le tronc est volumineux, lorsque le cordon est court, lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur, lorsqu'un autre foetus (grossesse gémellaire) gêne l'orientation fœtale ; cet accident est surtout fréquent dans certaines formes de bassins rétrécis.

4° Quatrième temps. — Les anomalies du dégagement dépendent des ano malies de la rotation.

Quand le mouvement de rotation a fait défaut, le dégagement peut se faire avec l'occiput appliqué sous l'une des branches ischio-pubiennes, la tête franchissant le bassin mou et la vulve dans une direction oblique.

Lorsque l'occiput a tourné dans la concavité du sacrum, le dégagement de la tête en occipito-sacrée s'effectue de la façon suivante :

Le front sort le premier, la racine du nez venant se loger dans l'arcade des pubis. Autour de ce point sus-nasal, immobilisé sous la symphyse, la tête exécute un mouvement de flexion, qui amène l'occiput à la commissure postérieure de la vulve; quand, avec l'occiput, la grande circonférence occipitofrontale s'est dégagée, la tête retombe au-devant du périnée, et ce mouvement de déflexion autour de la commissure périnéale détermine la sortie du nez, de la bouche, du menton jusque-là retenus derrière les pubis.

Le dégagement en occipito-sacrée se fait lentement et traîne en longueur. La bosse séro-sanguine est souvent volumineuse, la tête se montre mal fléchie ; on arrive avec peine sur la fontanelle postérieure, le sommet de la présentation, très élevé, étant représenté par un point voisin de la fontanelle antérieure, sur la suture sagittale. C'est qu'en effet la tête progresse, non plus suivant son grand diamètre, mais suivant un diamètre intermédiaire plus ou moins voisin de l'O.F.

5° Cinquième temps. — Le mouvement de rotation intrapelvienne des