PHÉNOMÈNES PLASTIQUES DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET

épaules, qui met le diamètre bis-acromial en rapport avec le diamètre coccypubien, peut faire défaut.

D'autres fois, la rotation se produit dans un sens inverse. Par là il faut entendre que l'épaule, qui aurait dû venir en avant sous le pubis, tourne en arrière, vers la concavité sacrée. A cette rotation anormale des épaules correspond une rotation anormale de la tête : c'est ainsi que, dans une position gauche, l'occiput tournera vers la cuisse droite de la mère ; vers la cuisse gauche, dans une position droite. Nous avons vu plusieurs fois cette anomalie de la rotation coïncider avec la présence d'une main au niveau du cou du fœtus.

6° Sixième temps. — Si les anomalies de ce temps sont fréquentes, elles n'ont pas une bien grande importance.

La dilatation subie par les organes génitaux au moment du passage de la tête explique que le tronc puisse sortir dans toutes les directions. Ainsi les épaules, au lieu de se dégager dans le sens antéro-postérieur, se dégagent en oblique ou en transverse. Il en est de même pour les hanches.

On peut voir aussi, après que le diamètre bis-acromial s'est bien orienté pour le diamètre coccy-pubien, l'épaule postérieure se dégager avant l'épaule antérieure. Ce dégagement primitif de l'épaule postérieure constituerait même pour Auvard et pour Lefour, revenus ainsi à l'ancienne opinion de Capuron, Dugès, Mme Lachapelle, le mécanisme normal, tandis que le dégagement primitif de l'épaule antérieure serait l'anomalie.

Phénomènes plastiques.

Les déformations du crâne, dont nous avons étudié ailleurs le mécanisme, se traduisent dans l'accouchement en présentation du sommet par un allongement du diamètre sus-occipito-mentonnier (fig. 175) et une diminution de longueur de tous les autres diamètres (Budin). Cette dernière est plus ou moins prononcée suivant les divers diamètres céphaliques : faible pour le bi-pariétal, plus marquée pour le bi-temporal, elle se manifeste surtout pour le sousoccipito-bregmatique.

Allongée d'avant en arrière, du menton à la région sus-occipitale, aplatie, d'autre part, transversalement et verticalement, la tête présente une forme cylindrique (Kûneke, Spiegelberg). D'après Dohrn, elle serait, en outre, asymétrique, ce qui tiendrait à l'aplatissement du pariétal postérieur, lequel est poussé, tantôt plus en avant, tantôt plus en arrière que celui du côté opposé. Cette sorte de « distorsion latérale » (Barnes), qui disparaît peu après l'accouchement, comme les autres déformations plastiques, ne doit pas être confondue avec l'asymétrie persistante, résultant d'un vice de conformation, qui a été décrite par Stadfeldt, et que Hueter a dénommée « scoliose du crâne ».

Ces modifications s'observent dans les occipito-antérieures ; dans les occipito-postérieures, lorsque la position se réduit, la tête est moins allongée (fig. 176), à moins qu'elle ne soit restée très longtemps en occipito-pubienne. Mais, quand, dans les variétés postérieures, le dégagement s'effectue en occi-

PUECH ET LEQUEUX.

Fig. 175. — Déformation de la tête dégagée en occipito-pubienne.

pito-sacrée (fig. 177), la déformation du crâne est différente : la tête, comme tirée verticalement de bas en haut, affecte la forme d'un pain de sucre, dont la pointe se trouve à la saillie conique du vertex ; le front et la partie antérieure des pariétaux se continuent sur un même plan presque vertical ; l'occiput est aplati et repoussé en avant.

Au chevauchement des pièces osseuses de la voûte du crâne revient la part

la plus grande dans la production du modelage subi par la tête. La pointe de l'occipital s'enfonce sous les bords postérieurs des pariétaux, et les frontaux sous leurs bords antérieurs. De même, les pariétaux se rapprochent et arrivent à chevaucher l'un sur l'autre : c'est d'ordinaire le pariétal postérieur, celui sur lequel la tête est le plus communément inclinée, qui chevauche l'antérieur ; dans les cas d'asynclitisme antérieur, l'inverse se produit.

D'autant plus volumineuse que l'expulsion s'est prolongée pendant plus longtemps après la rupture des membranes, allant dans quelques cas jusqu'à constituer une seconde tête, une tête postiche (Delamotte) surajoutée à la vraie tête, d'autres fois réduite à une simple tache ecchymotique, la bosse séro-sanguine se forme d'ordinaire sur le pariétal qui se trouve en avant, c'est-à-dire : sur le pariétal droit, si la tête est en position gauche ; sur le pariétal gauche, si la tête est en position droite.

Il y a, en outre, un rapport entre le siège de la bosse séro-sanguine et la variété de position : c'est ainsi que, dans les antérieures, l'infiltration sérosanguine occupe surtout la partie postérieure et supérieure du pariétal; dans les postérieures, elle se développe au niveau de l'angle antérieur et supérieur de cet os.

Il ne faut point toujours compter, en vue du diagnostic rétrospectif des positions du sommet, sur des localisations aussi précises. Lorsque la tête, après rotation faite, met un long temps à franchir le bassin mou et l'orifice vulvaire, il se forme une nouvelle bosse séro-sanguine sur la ligne médiane, -c'està-dire sur la région du crâne correspondant au vide de l'arcade pubienne. En même temps, ce séjour prolongé de la tête sur le plancher périnéal permet à la bosse sanguine, primitivement constituée, de s'atténuer, au point de se réduire parfois à une ecchymose difficilement appréciable.

Comme conséquence de cette stase, on observe parfois une congestion intense

Fig. 176. — Forme de la. tête dans un cas de position postérieure réduite.

Fig. 177. — Forme de la tête dans un cas de position postérieure non réduite.