PRONOSTIC DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET

de la rétine avec dilatation vasculaire marquée. Le processus va même quelquefois plus loin et nombre d'auteurs depuis Kônigstein ont observé des hémorragies (Scheich, Bjerrum, Panau, Thomson et Buchanam, Bruno Wolf, Lequeux) dans les accouchements par le sommet les plus eutociques. Leur fréquence, différemment comprise suivant les auteurs, varie de 3,33 p. 100 à 34 p. 100. Le faible soutien apporté par la rétine aux vaisseaux qui la parcourent, la gêne de la circulation en retour sous l'influence de l'augmentation de tension au point déclive les favorisent. Le pronostic en est bénin, tout au moins au point de vue immédiat (voy. t. II, Application de forceps).

Pronostic. — La présentation du sommet constitue la présentation eutocique par excellence aussi bien pour la mère que pour l'enfant.

La morbidité et la mortalité maternelle sont plus faibles dans l'accouchement en présentation du sommet que dans toute autre présentation. La mortalité était de 4 p. 30 pour Mme Lachapelle, 1 p. 50 pour Paul Dubois ; actuellement elle est presque nulle, 0,25 p. 100 (Puech). On peut en dire autant de la mortalité foetale.

1° Pronostic particulier aux occipito-postérieures. — Le pronostic est cependant moins favorable dans les cas déposition postérieure, et cela surtout par le fait des interventions auxquelles elle expose. L'accouchement ne va pas dans ces cas-là sans amener de fréquentes complications. La durée du travail est en général prolongée; Pinard et ses élèves, Varnier, Bataillard, Corinin, formulent cependant une opinion inverse. La marche du travail est fréquemment troublée par des périodes d'inertie, le col se dilate mal.

La terminaison naturelle de l'accouchement est un peu moins fréquente que dans les autres positions, bien qu'ici encore Pinard soit d'un avis un peu différent : 96 p. 100 (Corinin). L'application de forceps est souvent nécessaire et parfois laborieuse.

La station prolongée de la tête sur le périnée prédispose aux déchirures et particulièrement aux déchirures centrales. Cela se conçoit si on tient compte de la difficulté que la tête, dans l'impossibilité de se fléchir, a à emprunter l'axe de dégagement (voy. Mécanisme de V accouchement) ; le périnée postérieur subira donc longtemps la poussée de la tête fœtale, et l'élongation des fibres antérieures du muscle coccy-périnéal favorisera les déchirures d'autant plus facilement que la tête, ne pouvant utiliser l'espace libre placé sous l'arc pubien, progressera tout d'une pièce en tendant le raphé anovulvaire.

Le pronostic foetal est également plus sérieux, puisque la mortalité atteint 1,78 p. 100.

2° Pronostic particulier à certaines conditions. — Le pronostic de l'accouchement dans les présentations du sommet peut encore varier sous l'influence de causes multiples, telles que :

a. Age de la femme. — Les primipares âgées accouchent plus lentement; leur utérus souvent myomateux se contracte mal (Pinard) ; leur périnée résistant, raccorni (Pajot),se laisse mal dilater; ces femmes sont prédisposées à l'inertie

PUECH ET LEQUEUX.

utérine, aux déchirures périnéales, et la mortalité foetale est sensiblement plus élevée (5 p. 100, Varnier).

b. Volume de V enfant. — Lorsque le poids de l'enfant dépasse 4.500 grammes, le pronostic devient plus sérieux pour lui d'abord, pour sa mère ensuite (déchirures, collapsus, interventions multiples).

c. Inclinaison plus ou moins marquée de V utérus. — Dans certains cas, l'antéversion utérine amène une ampliation exagérée de la paroi antérieure du segment inférieur ; la tête, en progressant, distend cette région et refoule en arrière le col qui se dilate avec difficulté. C'est l'ampliation sacciforme du cul-de-sac antérieur beaucoup plus fréquente que la postérieure et qui prédispose à la longueur du travail et aux déchirures du col.

d. Rapidité plus ou moins grande de V accouchement. — Les accouchements particulièrement rapides prédisposent aux déchirures périnéales, à l'infection par défaut d'asepsie, à l'hémorragie de la délivrance. Les accouchements particulièrement lents créent souvent la souffrance foetale.

e. La rupture plus ou moins précoce des membranes, le milieu dans lequel accouche la femme, V intervention de V accoucheur peuvent faire varier le pronostic ; et, à ce dernier point de vue, il faudra tenir compte dans la balance du genre de l'intervention, de l'habileté opératoire, de l'asepsie employée.

Conduite à tenir.

A. Pendant la grossesse. — Il faut surveiller le maintien de la présentation, et, lorsque celle-ci est mobile, comme chez les multipares, à plus forte raison lorsque la tête tend à fuir vers une fosse iliaque, on n'hésitera pas à appliquer une ceinture abdominale (Pinard) qui immobilisera le foetus en bonne position.

B. Pendant le travail. — Durant la période de dilatation, le rôle de l'accoucheur est celui que nous avons indiqué en exposant la conduite à tenir pendant l'accouchement en général. Nous n'y reviendrons pas.

Au cours de la période d? expulsion, le rôle de l'accoucheur, jusque-là, en somme, peu actif, devient plus important.

a. Protection du périnée. — Pour prévenir les effractions du périnée, les manœuvres varient beaucoup suivant les époques, les pays et les accoucheurs. C'est ainsi que l'on a cherché, par une dilatation artificielle et progressive, à préparer la vulve et le périnée à la distension toujours un peu brusque qui s'opère au moment de la sortie du fœtus : le « petit travail » des matrones et des anciens accoucheurs, la « dilatation préfœtale » exécutée avec les trois premiers doigts de la main {trépied digital) formant une sorte de cône dilatateur, conseillée par L. Dumas (de Montpellier), la conservation à outrance de la poche des eaux après la dilatation complète du col, préconisée par Byford, rentrent dans cette catégorie. Tous ces procédés ne sont plus employés.

Pour protéger le périnée au moment du passage de la tête, on procède de la façon suivante : en dehors de cas particuliers (voy. Attitude de la femme pendant le traçait), la femme est maintenue dans le décubitus dorsal, les membres inférieurs fléchis, les genoux modérément écartés, les pieds prenant appui sur