CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET

le plan du lit; un drap plié en plusieurs doubles est glissé au-dessous du sacrum, de manière à élever un peu le bassin. Placé à gauche de la femme, l'accoucheur surveille le moment où la tête ne rétrocède plus dans l'intervalle des contractions utérines, celui où le bregma apparaît à la commissure postérieure de la vulve. A ce moment (fig.l78),il porte la main gauche en travers sur le périnée ; le pouce vient s'appuyer sur le sillon génito-crural gauche, les extrémités des quatre autres doigts réunis dans le sillon génito-crural droit ; la fourche formée par l'écart du pouce et de l'index s'appuie en la doublant sur la commissure vulvaire. Ainsi disposée en fer à cheval, la main, par sa face pal-

Fig. 178. — Attitude des mains pendant le dégagement : l'une diminue l'hyperdistension du périnée ; l'autre modère ou accélère le dégagement.

maire, embrasse, à travers les tissus du périnée, toute la région fronto -faciale du foetus ; d'autre part, les quatre derniers doigts et le pouce, par une pression exercée de dehors en dedans sur les côtés du plan médian, essaient de diminuer l'hyperdistension de la partie médiane du périnée. La main droite passe au-dessus du pubis et se dirige suivant le grand axe de la vulve, la pulpe des doigts, tournée en bas, s'appliquant à nu sur le cuir chevelu de l'enfant et venant effleurer le bord de la fourchette.

Lorsque surviennent les dernières contractions qui aboutissent à l'expulsion, l'accoucheur détermine sur la tête une pression qui doit être suffisante, non pour la refouler à l'intérieur des voies génitales, mais pour l'empêcher de sortir brusquement. Lorsque les bosses pariétales s'engagent au couronnement, il devra immobiliser la tête, inviter la femme à respirer largement, et, dès que la contraction sera achevée, il lui conseillera de pousser modérément, en même temps qu'avec les doigts de la main gauche il refoulera les grandes lèvres

La pratique de l'art des accouchements. I. — 20

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au delà des bosses pariétales ; la main droite pendant ce temps aidera à la déflexion par des mouvements de reptation de ses extrémités, dirigés de la région frontale vers la région occipitale.

Une fois le front au dehors, le périnée distendu se retire sur la face jusqu'au menton qu'un coup d'index libère, s'il demeure accroché à la fourchette vulvaire.

b. Expression périnéale. — Mentionnons ici, pour la rejeter en raison de ses inconvénients, sinon même de ses dangers, la manœuvre qui consiste à introduire profondément l'index et le médius dans le rectum, et, avec les deux doigts

Fig. 179. — La tête est en partie dégagée : la main gauche, dont les doigts sont recouverts d'une compresse stérilisée, repousse le front en haut; la main droite, au moyen du pouce, aide au mouvement.

agissant à travers la cloison recto -vaginale, à pousser la tête en haut et en avant sous la symphyse pubienne, de manière à lui faire exécuter artificiellement son mouvement de déflexion (Ritgen, Fehling). Cette manœuvre a encore quelques partisans en Allemagne (Samuel).

Mais on peut très utilement, par des pressions faites sur le périnée postérieur, repousser la tête en haut et faciliter son dégagement (fig. 179). Cette manœuvre dite d'expresion périnésale (Bar) a été préconisée par Bar en France, et autrefois par Ritgen, Kristeller en Allemagne. Elle consiste à repousser avec les doigts de la main gauche les bosses frontales à travers les tissus périnéaux distendus et amincis ; lorsque la contraction survient, les doigts placés en crochet refoulent en haut la tête fœtale, l'occiput vient utiliser tout l'espace laissé libre dans l'arc sous-pubien et la déflexion s'opère. Pendant ce temps, le pouce de la main droite, appliqué sur la tête fœtale, aide à la déflexion par des mouvements allant du front vers l'occiput.

DE L'ÉPISIOTOMIE.

Cette manœuvre a l'avantage de hâter la déflexion et de diminuer la tension des muscles périnéaux ; mais elle ne doit pas être pratiquée trop tôt; il faut attendre, pour l'effectuer, que le sous-occiput soit franchement sous la symphyse. En opérant avant ce moment, on risque de faire passer à travers la vulve distendue les grands diamètres céphaliques et de rompre le périnée.

c. Episiotomie. — On a encore eu recours, pour prévenir les déchirures du périnée susceptibles de s'étendre à l'anus, au débridement de la vulve à l'aide d'une ou plusieurs incisions libératrices, ou épisiotomie. Michaëlis, qui l'a pratiquée le premier, incisait les tissus en arrière sur la ligne médiane. Eichelberg, P. Dubois, Joulin et, plus récemment, Dùhrssen font une ou deux incisions

Fig. 180. — L'épisiotomie. Le périnée est surdistendu, on prévoit une déchirure très étendue : la main gauche retient la tète ; les ciseaux tenus de la main droite vont sectionner le périnée (Bar).

latérales dans le tiers inférieur de l'anneau vulvaire. Ritgen effectue, par une série de petites incisions, une sorte de débridement de l'orifice distendu. Tarnier commence l'incision sur la ligne médiane comme Michaëlis, mais, au lieu de la diriger directement en arrière, la dévie en dehors sur l'un des côtés de l'anus. Récemment, G. Tournay a recommandé de débrider, non l'orifice vulvaire, mais l'orifice vaginal par deux incisions latérales dans le quart inférieur, au moyen d'un instrument, le débrideur périnéal, comparable au bistouri herniaire de Cooper. Kustner (1910) a voulu rénover l'incision médiane de Michaëlis déjà vantée par Ott (1895), Mandelberg. Il prétend que cette incision ne s'étend pas au moment du passage de la tête et qu'elle est d'une réunion plus facile que l'épisiotomie latérale. Markowsky, Max Stolz (1910) partagent son opinion. Erzfeld, Fleischmann ne l'utilisent que lorsqu'il y a déjà une amorce de déchirure sur la ligne médiane.

L'épisiotomie pratiquée d'un seul côté et de préférence du côté répondant

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à la situation primitive du front suffit généralement. L'incision double qui ouvre un volet périnéal facilite singulièrement les opérations pratiquées à la partie supérieure de l'excavation; elle est utile dans certains cas où le périnée se déchire malgré une épisiotomie simple.

Kûstner, Max Stolz discutent le moment où doit être exécutée cette incision : l'un tenant pour l'épisiotomie au début de la dernière douleur, l'autre conseillant de l'exécuter au cours de l'avant-dernière douleur; c'est là, semble-t-il, discussion oiseuse et sans grand intérêt. Adler a cependant attiré l'attention sur le fait que l'épisiotomie est presque toujours pratiquée trop tard. On veut trop longtemps respecter l'intégrité périnéale et, quand on intervient, il y a déjà souvent déchirure de la muqueuse vaginale et arrachement plus ou moins étendu des muscles du plancher pelvien. L'opération pratiquée à temps évitera souvent l'emploi du forceps et permettra presque toujours de ménager le périnée.

On se sert habituellement comme instrument des ciseaux (voy. fig. 180).

d. Dégagement des circulaires. — Dès que la tête est dehors, il faut s'assurer qu'il n'existe pas de circulaires du cordon autour du cou. S'il existe un circulaire unique et si ce circulaire est peu serré, on attire le cordon en avant, de manière à le faire passer par-dessus la tête ; ou, si l'on ne peut y parvenir, on le fait glisser au-dessous des épaules. S'il existe plusieurs circulaires, ou si l'on a affaire à un circulaire trop serré, on place deux pinces à forcipressure sur le cordon et on le sectionne entre les deux pinces ; en ce dernier cas, on procédera rapidement à l'extraction du fœtus.

e. Dégagement du tronc. — Ceci étant fait, le plus souvent la tête exécute d'elle-même son mouvement de restitution. Si la rotation tarde à se faire, on l'aidera en glissant deux doigts sur la face antérieure de l'épaule la plus voisine de la symphyse et en refoulant cette épaule vers l'arc sous-pubien. En pratique, ce temps opératoire est souvent escamoté et l'accoucheur, saisissant la tête entre les deux mains, l'une antérieure et l'autre postérieure, dont les doigts mis en fourche encerclent le cou, l'abaisse fortement de façon à obtenir en même temps le parallélisme des axes bi-acromial et coccy-pubien, et l'engagement de l'épaule antérieure sous la symphyse. C'est là une manœuvre qui peut être dangereuse si le mouvement d'abaissement est exagéré, car il prédispose aux paralysies radiculaires du fœtus dont le pronostic est sérieux. Mieux vaut, si on éprouve une résistance même légère, recourir à la manœuvre de Jacquemier (voy. p. 599, t. II). Certains auteurs, à l'exemple de Couder, préfèrent dégager d'abord le bras antérieur. Pour cela on abaisse fortement le tronc jusqu'à ce que la moitié du bras antérieur soit dégagée au niveau du pubis. On place alors deux doigts que l'on introduit jusqu'au pli du coude et l'on dégage en abaissant le bras du côté du dos du fœtus. Il ne reste plus qu'à relever la tête du fœtus et à exercer quelques tractions, pour entraîner aisément le tronc diminué d'un membre supérieur.

Dans les cas normaux, lorsque l'épaule antérieure est amorcée sous la symphyse pubienne, on procède au dégagement de l'épaule postérieure ; pour cela, l'opérateur relève le fœtus avec une main, pendant que de l'autre il