INTERVENTIONS DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET

surveille le passage du bras à la fourchette et l'empêche, en le refoulant ou en le dégageant, de sortir trop brusquement et d'amener une déchirure du périnée. Nombreuses sont, en effet, les effractions périnéales qui, amorcées par le passage de la tète, sont complétées par le dégagement du bras dont l'irrégularité distend la vulve de façon non uniforme.

Indications d'interventions. — 1° Interventions dans les positions antérieures. — Indications du forceps. — On peut être amené à intervenir pour terminer rapidement l'accouchement, dans les cas de présentation normale du sommet, lorsque l'enfant souffre, ou lorsque la période d'expulsion se prolonge. On aura, dans ces cas-là, recours aux différentes interventions dont les indications sont précisées à la fin de cet ouvrage. En dehors des cas où une dystocie quelconque s'est opposée à l'engagement de la tête, c'est habituellement au forceps qu'on s'adresesra ; son application est simple et le plus souvent facile.

2° Interventions dans les positions postérieures. — a. Indications de la rotation artificielle. — En dehors des indications ci-dessus énoncées et qui peuvent se trouver réalisées dans toutes les positions du sommet, il n'est pas rare que l'on soit obligé d'intervenir dans les positions postérieures obliques ou directe, pour obtenir la rotation de la tête qui ne s'effectue pas ou qui s'effectue mal.

Depuis Smellie et Baudelocque, qui déjà avaient essayé de ramener avec la main l'occiput sous le pubis et de refouler la face en arrière, les procédés se sont multipliés. Cette transformation des occipito-postérieures en occipitoantérieurcs a été tentée : tantôt par des manœuvres externes, en agissant audessus des pubis sur les épaules comme Mattei, ou, comme Guillemot, sur la tête saisie entre les deux mains ; tantôt, et le plus communément, par des manœuvres internes, soit que l'on cherche directement à produire la rotation de la tête (Clarke, Velpeau, Jacquemier), soit que l'on s'attache à corriger la flexion insuffisante (Playfair, West, Richardson), soit que l'on réalise à la fois la rotation de la flexion (John Burns,Bedford) ; tantôt, enfin, par des manœuvres externes et internes combinées, une main introduite à l'intérieur, l'autre placée sur l'abdomen pour agir simultanément sur la tête (Doughty), sur la tête et le tronc du fœtus [John Parry, Sawyer, Blanc (de Lyon)].

Le nombre même de ces procédés témoigne de leur fréquente inefficacité. On peut, en outre, leur reprocher de n'être point sans inconvénients : ces tentatives plus ou moins précoces de réduction manuelle des postérieures en antérieures, vont, en effet, quelquefois contre leur but, en amenant la rotation en arrière d'un occiput, qu'en attendant un peu plus patiemment on eût vu arriver sous la symphyse pubienne. C'est pourquoi il vaut mieux, dans la très grande majorité des cas, s'abstenir de toutes manœuvres de rotation artificielle. On y aurait recours, et seulement après dilatation complète, quand la période d'expulsion se prolonge au delà des limites normales, sans que la tête parvienne à effectuer sa rotation. Le procédé décrit par Tarnier est celui auquel on s'adressera de préférence.

Manœuvre de Tarnier. — L'index est introduit profondément derrière

PUECH ET LEQUEUX.

le pubis et vient se placer dans le sillon auriculo-mastoïdien antérieur. Il attend une contraction et, dès que celle-ci se produit, il exerce une pression dans l'angle de ce sillon, de façon à reporter l'occiput vers la symphyse. Si une seule contraction aidée de cette manœuvre ne donne pas le résultat cherché, on laisse le doigt en place et on recommence au cours des contractions suivantes L'index ne sera retiré qu'après être arrivé du côté du bassin opposé à celui d'où il est parti.

Cette manœuvre rend souvent de grands services chez les multipares et évite l'emploi du forceps. Elle échoue le plus souvent chez les primipares. Elle peut être, en outre, insuffisante, la tête revenant à sa position première dès que le doigt cesse son action. Elle peut être enfin dangereuse en créant des céphalématomes ou en favorisant la production d'une procidence du cordon.

Application du forceps. — Certains accoucheurs préfèrent avoir recours au forceps. L'application dans les positions postérieures en est le plus souvent pénible pour plusieurs raisons :

a. Parce que la tête mal fléchie est saisie suivant un axe qui n'est pas l'O.M. et que la tête progresse immobilisée dans l'instrument offrant au bassin de grandes circonférences ;

[3. Parce que la tête est asynclite et que la prise n'est jamais régulière : une cuiller s'immobilisant sur le front, l'autre se portant vers la région mastoïdienne ; d'où la possibilité de lésions fœtales (paralysies faciales, lésions cutanées, oculaires, etc.) ;

y. Parce que la tête est souvent élevée et en partie coincée dans le détroit supérieur.

Les cas particuliers seront étudiés au chapitre des interventions. Mais un point de technique mérite de nous arrêter.

Beaucoup d'accoucheurs pensent que, le forceps une fois appliqué, on doit toujours ramener l'occiput en avant. Cette manœuvre est assurément excellente quand les parties molles ne sont pas trop étroitement appliquées contre la tête fœtale. S'il en était autrement, il serait préférable de ne pas tenter la rotation avec le forceps, parce que la paroi vaginale peut être entraînée avec la tête et se déchirer. Quand la paroi vaginale adhère à la vessie ou au rectum, sa déchirure peut s'étendre à ces organes. Bar rapporte avoir observé une rupture de la paroi vaginale antérieure et des deux faces de la vessie dans un cas de cette sorte. En pareille occurence, on demandera seulement au forceps d'aider à vaincre la résistance du releveur de l'anus, et l'on fera un dégagement en occipito-sacrée, en s'éclairant au besoin par une large épisiotomie bilatérale.