CAUSES FŒTALES DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE

1° Causes maternelles. — a. Muîtipariié. — L'influence de la multiparité constatée par Braun, Spocth, Birnbaum, Siebold, est admise par Winckel, Tarnier, Pinard, Steinbuchel. Chez les multipares, en effet, la tête fœtale, moins sollicitée à s'accommoder pendant la grossesse, est souvent surprise par les premières contractions du travail encore au détroit supérieur ; et cette absence d'accommodation pelvienne peut favoriser la production de la présentation de la face, comme, d'ailleurs, celle des présentations autres que la présentation du sommet.

b. Rétrécissement du bassin. — De la même façon, en entravant l'accommodation pelvienne de la tête fœtale, agissent les rétrécissements du bassin, et particulièrement les rétrécissements faibles ou moyens portant uniquement sur le diamètre antéro-postérieur (bassins aplatis). La présentation de la face, exceptionnelle dans les bassins plats de 9 centimètres, est l'apanage des bassins de 10 centimètres (Bar). De plus, ici, le mouvement de déflexion exécuté par la tête pour franchir le détroit supérieur rétréci (voy. Rétrécissements du bassin) constitue une condition qui favorise la transformation d'un sommet en face : la présentation de la face devient une modalité d'accommodation au détroit supérieur. Cournol, sur 59 cas de présentation de la face recueillis à la Clinique Tarnier, note que le bassin était rétréci dans un tiers des cas. Ceci explique la répétition des présentations de la face chez la même femme (9 p. 100, Winckel).

c. Obliquité utérine. — Une part importante dans la genèse des présentations de la face est attribuée par la plupart des accoucheurs, depuis Deventer, à Yobliquité de V utérus : par suite de la déviation de l'organe, la tête se trouvant poussée obliquement vers le détroit supérieur par les contractions utérines, l'occiput vient buter contre le rebord de ce détroit, qui l'arrête et le relève vers la nuque, pendant que le front et la face, ne rencontrant aucun obstacle, s'abaissent librement vers l'intérieur de l'excavation pelvienne.

d. Tumeurs. — Ahlfed rapporte un cas où la plénitude de la vessie de la mère, en obligeant le dos du fœtus à s'incurver, avait été cause d'une présentation de la face ; et Fritsch déclare avoir vu deux fois un myome intramural, fortement développé pendant la grossesse, agir de même façon.

2° Causes fœtales. — a. Augmentation de volume du fœtus. — Malgré que le contraire ait été soutenu, elle semble avoir une certaine influence sur la production des présentations de la face (Hecker, Winckel, Pinard).

Ainsi s'expliquerait l'influence du sexe : si, dans les présentations de la face, on compte plus de garçons que de filles, c'est qu'en général le poids moyen des garçons surpasse celui des filles.

b. Conformation crânienne. — La dolichocéphalie, d'après Hecker, constituerait une cause importante de présentation de la face. Dans cette conformation spéciale du crâne, l'occiput est, en effet, plus fortement développé qu'à l'état normal ; le bras de levier postérieur de la tête est allongé. Lors donc que seront transmises par la colonne vertébrale, les pressions exercées par les contractions utérines, il trouvera plus de résistance pour s'abaisser dans l'excavation pelvienne : au lieu de se fléchir, la tête se défléchira.

31 4 PUECH ET LEQUEUX.

A l'encontre de l'opinion de Hecker, Duncan fait remarqur que, même lorsque la tête est dolichocéphale, le bras de levier postérieur du crâne reste encore plus court que le bras de levier antérieur. De leur côté, Winckel, Helly, Breisky, Tarnier, Budin ont montré que cette dolichocéphalie n'est point toujours primitive, mais produite par le passage du crâne à travers la filière pelvigénitale : la preuve en est que, au bout de quelques jours, la tête de l'enfant reprend souvent une configuration normale.

Il semble bien, cependant, qu'en quelques cas cette conformation particulière du crâne peut préexister à l'accouchement et avoir un rôle étiologique : Brindeau, notamment, a relaté (1898) une observation de présentation primitive de la face, reconnue huit jours avant l'accouchement, avec dolichocéphalie très prononcée ayant persisté après la naissance ; le père de l'enfant offrait la même conformation.

c. Malformations. — Parmi les causes d'origine foetale, il faut encore citer certains états pathologiques ou malformations du fœtus, empêchant la flexion ou produisant l'extension de la tête : tumeurs du cou (R. Muggia), grenouillette (Bar), hypertrophie du corps thyroïde (J. Hewetson), méningocèle (Bar, Puech). La tendance à se présenter par la face est manifeste chez les fœtus acraniens. C'est là l'origine des présentations vraiment primitives de la face.

3° Causes ovulaires. — Du côté des annexes fœtales, nous mentionnerons simplement comme causes de présentation de la face : Vhydropisie de Vamnios (Baudelocque, Mme Lachapelle, Jacquemier), Yinsertion basse du placenta, les circulaires du cordon et sa brièveté (Ahlfeld, Winckel, Carbonelli), qui agissent, soit en nuisant à la fixité de la tête, soit en l'empêchant d'aborder d'aplomb le détroit supérieur, soit en favorisant sa déflexion.

B. Causes actives. — Elles sont toutes maternelles. Bayer a montré que le segment inférieur n'était pas passif, mais actif. On peut donc voir des paralysies localisées du segment inférieur. Dès lors la présentation de la face peut être déterminée par un défaut de contraction partielle de ce segment inférieur. Qu'il se paralyse du côté où se trouve l'occiput, qu'il se contracte du côté où est le front, et le massif facial descendra parce que la région occipitale, ne trouvant aucun obstacle, se laissera refouler et viendra faire hernie dans le segment inférieur distendu. L'anneau de Bandl entre alors en jeu pour immobiliser la tête dans cette situation seconde et rendre, ainsi que nous le verrons, toute manœuvre de réduction illusoire.

Les positions et les variétés de positions de la face sont soumises aux mêmes règles que les positions et variétés de positions du sommet. La M.I.D.P.,qui dérive de la O.I.G.A., sera la plus fréquente ; ensuite viendra la M. I. G. A., puis la M.I.D.A. et enfin la M.I.G.P.

Signes et diagnostic.

Seuls le palper et le toucher permettent de faire le diagnostic de la présentation de la face et de ses positions. L'auscultation constitue un moyen de contrôle.