L'AUSCULTATION DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

encore élevée, ces différentes régions de la face ne sont pas toutes accessibles et le doigt n'atteint pas toujours le menton. On peut alors croire à une présentation du front, mais celle-ci est transitoire et,ladéflexionsecontinuant,laprésentation de la face se constitue. Plus tard, lorsque la tête est profondément engagée, que la poche des eaux est rompue depuis un certain temps, les modifications subies par la plupart des diverses parties qui composent la face rendent le diagnostic difficile. Le gonflement, l'œdème deviennent, en effet, considérables, et changent les caractères des régions qui en sont le siège : les joues, tuméfiées et rapprochées, ne laissant entre elles qu'un étroit sillon, en imposent pour les fesses ; les paupières infiltrées simulent les organes génitaux externes ; entourée par les lèvres boursouflées qui rétrécissent son orifice, la bouche déformée et arrondie peut être confondue avec l'anus.

Contrairement à ce qui se produit pour les autres parties de la face, le nez garde toujours sa forme, sa consistance caractéristique et à peu près son volume ; la peau du nez, en effet, adhère aux parties profondes et ne se laisse pas infiltrer. C'est pourquoi le nez constitue le point de repère qui, trouvé et senti par le doigt, permet de porter sûrement le diagnostic de la présentation. Sur le massif facial, non encore déformé par un engagement datant de plusieurs heures, comme au fond du sillon, simulant le sillon interfessier, constitué par le rapprochement des joues tuméfiées, on reconnaîtra toujours la saillie pyramidale, molle, percée à sa base de deux orifices séparés par une cloison, sensation caractéristique du nez.

Le diagnostic de présentation de la face ainsi établi, celui de la position et de la variété de position se fera avec une extrême facilité. En effet, les orifices des narines regardent le point où se trouve le menton, repère des positions de la face. Il suffit donc de maintenir la pulpe de l'index exactement appliquée sur les narines et de voir quelle est la direction de la face dorsale du doigt et de la main, orientée comme le menton. Suivant que cette face dorsale regarde à droite ou à gauche, la position est droite ou gauche ; et, dans l'une ou l'autre position, suivant qu'elle regarde, soit vers la symphyse sacro-iliaque, soit directement en dehors, soit vers l'éminence iléo-pectinée, la variété de position est postérieure, transversale, ou antérieure.

La délicatesse des téguments les rend extrêmement sensibles au traumatisme : c'est ainsi qu'une pression un peu forte du doigt, les frottements avec l'ongle amènent très facilement des excoriations et des ulcérations, ou encore de petites phlyctènes. Ces dernières peuvent même, au cas de travail un peu long, apparaître spontanément, parfois avant la rupture des membranes (Budin). C'est dire qu'il faudra pratiquer l'exploration avec les plus grands ménagements.

C. Auscultation. — En raison de la saillie en avant du plan antérieur du fœtus, le cœur se trouve rapproché de la paroi abdominale et les bruits du cœur sont perçus avec une très grande netteté, surtout dans les mento-postérieures. Fischel, Valenta, Lefour ont signalé la possibilité de sentir avec le doigt, à travers la paroi abdominale, les battements cardiaques.

Le foyer des bruits du cœur est, en général, assez élevé.

PUECH ET LEQUEUX.

Son siège varie suivant les diverses positions (fig. 189). Dans les M.I.G.A., il se trouve situé près de la ligne médiane, et est très intense. Dans les M.I.G.T., il est situé un peu à gauche de la ligne médiane. A gauche aussi dans les M.I.G.P. Dans les M.I.D.A., le foyer d'auscultation, assez faible, se rencontre à droite de la ligne médiane. Dans les M.I.D.P., où il est encore très faible, il siège sur une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche; il y aurait, en outre, d'après Auvard, qui déclare l'avoir constaté dans un cas, un second foyer d'auscultation, comme pour les O.I.G.P. Enfin, lorsque la

sommet, dans un but de simplification, nous réduirons à six les temps de l'accouchement en présentation de la face.

1° Premier temps. — Accommodation au. détroit supérieur. — Dans le premier temps, la tête s'accommode au détroit supérieur. En état d'extension modérée, la tête met son grand diamètre mento -rétro -bregmatique en rapport avec l'un des diamètres obliques du détroit supérieur, et son diamètre bi-malaire, plus petit, avec le diamètre oblique opposé.

Ainsi disposée, elle ne peut s'engager dans l'excavation, le diamètre mento rétro -bregmatique se trouvant trop grand pour être accepté par le diamètre oblique avec lequel il est en rapport. Pour que l'accommodation soit parfaite, il faut qu'à ce diamètre trop grand se substitue un diamètre plus petit. Cette sorte d'amoindrissement delà tête, par substitution d'un diamètre à un autre, s'opère grâce à V extension, à la déflexion complète de la tête, en vertu de laquelle le menton s'éloigne encore du sternum et s'abaisse, tandis que l'occiput se relève et se rapproche du dos. Quand la déflexion est tout à fait accomplie, le diamètre mento-rétro-bregmatique, trop long, est remplacé par le diamètre sous-mento-bregmatique, mesurant 9 centimètres et demi, et dès lors très acceptable par l'oblique pelvien qui en mesure 12.

Ce mouvement de déflexion, qui accommode la face, se produit sous les mêmes influences que le mouvement de flexion dans la présentation du sommet. Poussée par les contractions utérines, la tête, en extension modérée au début,

position est devenue, au détroit inférieur, directement antérieure, le foyer d'auscultation, particulièrement intense, s'entend à droite et un peu au-dessous de l'ombilic.

Ajoutons, en terminant, qu'il n'y a là rien d'absolu, les maxima d'intensité pour la même position ne correspondant pas toujours au même point.

Fig. 189. — Maxima des bruits du cœur dans les différentes positions de la l'ace : I, M.I.D.P. ; II, M.I.G.A. ; III, M.I.D.A.

Mécanisme de l'accouchement. — Comme pour l'accouchement en présentation du