ENGAGEMENT DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

subit de la part du bassin des résistances agissant de bas en haut. Or, dans la présentation de la face, le trou occipital et la colonne vertébrale qui appuie sur lui sont plus rapprochés du menton que du vertex. Ce dernier s'élèvera donc et se rapprochera du dos, alors que le menton s'abaissera.

Le toucher permet de se rendre compte du degré de la déflexion. Au début, alors que la déflexion est encore incomplète, la fontanelle antérieure est aisément accessible ; par contre, le menton encore élevé ne peut être atteint. Quand la tête est tout à fait défléchie, le menton abaissé s'atteint facilement.

2° Deuxième temps. — Engagement. — C'est le temps d'engagement et de descente, qui se fait par progression. Le premier temps l'a préparé en amoindrissant la présentation, en fixant la tête sur le tronc, en l'immobilisant, ce qui favorise la transmission des forces expulsives.

Malgré tout, la progression de la tête à travers l'excavation pelvienne se fait avec lenteur et nécessite l'action de contractions énergiques. La raison en est que la partie postérieure de la base du crâne est accolée à la nuque et que l'occiput touche les premières vertèbres dorsales : d'où il devient nécessaire, pour que la plus grande partie de l'extrémité céphalique descende dans l'excavation, que le cou y pénètre avec elle. C'est donc péniblement que cette descente s'accomplit, le menton conservant toujours la même orientation qu'au détroit supérieur (fig. 185, 186, 187 et 188).

Encore n'est-elle jamais aussi complète que celle de la tête en présentation du sommet, qui, quelle que soit la position, arrive à la fin du second temps sur le plancher périnéal. Le menton, en effet, progresse bien, tant que la longueur du cou, c'est-à-dire la distance mento-sternale, le lui permet ; mais, lorsque la longueur du cou est épuisée, la partie supérieure de la poitrine arrive en même temps que la région occipitale dans l'aire du détroit supérieur ; la progression est alors arrêtée. Pour qu'il en fût autrement, il faudrait que l'occiput et le haut du thorax s'engagent simultanément ; ce qui est impossible dans les conditions normales. Avec juste raison, on a pu dire que l'engagement était limité par la longueur du cou. A ce moment donc la tète est comme suspendue dans l'excavation, à une distance plus ou moins consi* dérable du plancher périnéal, suivant que la position est antérieure ou postérieure.

Lorsque le menton descend derrière l'éminence iléo-pectinée, en oblique antérieure, la face, au moment où le haut du thorax, appuyant sur le bord du détroit supérieur, arrête sa descente, touche au plancher périnéal et au détroit inférieur auquel elle va s'accommoder grâce à un mouvement de rotation (rotation d' accommodation, troisième temps). Lorsque le menton descend orienté en arrière, en oblique postérieure, la face ne peut atteindre le plancher périnéal, en raison de la longueur du cou, moins considérable que la hauteur de la paroi postéro-latérale de l'excavation. Dans les positions postérieures (et dans les positions transversales) de la face, il faut donc, pour que la descente se complète, que le menton tourne en avant (rotation de

PUECH ET LEQUEUX.

descente) ; ce qui va permettre à la face d'attaquer le détroit inférieur et de s'y accommoder (troisième temps de l'accouchement).

3° Troisième temps. — Accommodation au détroit inférieur. — A la fin du second temps, la face a son grand diamètre mento-bregmatique dans le sens d'un diamètre oblique, le menton dirigé en avant. Elle est ainsi mal orientée pour s'engager dans le détroit inférieur, dont le grand diamètre est antéropostérieur. Pour s'accommoder à ce détroit, elle exécute un mouvement de rotation qui, de l'extrémité antérieure du diamètre oblique où il se trouvait, soit primitivement (mento-antérieures), soit secondairement après exécution de la rotation de descente (mento-postérieures), amène le menton sous la symphyse du pubis. La rotation terminée, le grand diamètre de la face correspond au diamètre pubo-coccygien du détroit inférieur.

On voit donc que le mouvement de rotation, qui s'effectue dans les présentations du sommet, au cours du troisième temps, peut être divisé dans.la présentation de la face en deux parties : la première, rotation de descente, spéciale aux mento-postérieures, est commandée par la limite d'extension du cou et l'arrêt consécutif de la progression fœtale, ainsi que nous l'avons vu à l'étude du mécanisme de l'accouchement ; la seconde, rotation de dégagement qui se voit dans toutes les positions de la face, après ou sans correction, marque l'accommodation de la face au détroit inférieur.

Au point de vue de son mécanisme, la rotation de dégagement est évidemment sollicitée par des causes identiques à celles que nous avons vu se produire dans les rotations de dégagement des présentations du sommet. L'action périnéale est, peut-être, à ce point de vue la plus eîficace-

Quand la tête a effectué son mouvement d'extension, elle est projetée en avant et en bas, contre la paroi antérieure du bassin et le périnée, qui exercent sur elle des pressions dirigées en sens inverse. Or, la masse faciale peut être divisée en deux parties : l'une allant de l'apophyse malaire à la face inférieure du maxillaire; l'autre, de cette même apophyse malaire au sommet du front. Cette dernière partie, offrant une plus grande surface, supporte une pression plus considérable : le front tournera donc en arrière, pendant que le menton se dirige en avant (Tarnier).

La rotation de descente ne peut évidemment être soumise à cette influence,

Fig. 190. — Le menton a tourné vers le pubis, la rotation est terminée et le dégagement va commencer (Bumm).