AXES DU BASSIN

On entend par axe du détroit supérieur la perpendiculaire passant par le milieu de ce plan ; or, si on admet que le détroit supérieur est un canal formé d'une sériede plans inégaux, il est plus simple d'entendre par axe du détroit supérieur la perpendiculaire passant par le milieu du diamètre promonto-sus-pubien ; tout le monde est d'accord sur celle-ci, elle tombe sur le coccyx à l'union de la première et la deuxième pièce; prolongée en haut, elle passerait par l'ombilic.

De même, si nous entendons par axe du détroit inférieur la perpendiculaire

Fig. 29. — Direction des différents plans du bassin, d'après Boissard (la femme étant supposée

debout).

passant par le milieu du diamètre coccy-sous-pubien, celle-ci passe en haut par le promontoire et en bas un peu en avant de l'anus.

L'axe de l'excavation doit être considérée comme une ligne réunissant les points centraux des plans successifs de l'excavation. On la considérait comme une ligne courbe, concave en avant. C'était, du moins, ainsi que le bassin était compris en France jusqu'au jour où Balandin, Hodge, Chiari, Sellheim, étudiant le bassin sur des moules de plâtre, coulés clans la filière pelvi-génitale de cadavres de femmes, nous ont donné de ce bassin une conception un peu particulière.

En réalité, Boissard, dans sa remarquable thèse de 1884, avait montré, en se servant d'empreintes pelviennes (fig. 29), que la ligne axile de la partie passive ou osseuse du bassin était une ligne droite dans toute l'étendue de son

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

trajet, et que la ligne axile du bassin mou lui était presque perpendiculaire, si bien que : axe d'engagement et de descente et axe de dégagement se réunissaient en formant un angle largement ouvert en avant. Les recherches anatomiques récentes de Devraigne et Descomps sur l'appareil musculoligamenteux du coccyx confirment l'opinion de Boissard (fig. 30 et 31).

C'est surtout au point de vue des axes du bassin que la nouvelle conception de Hodge et Sellheim présente de l'intérêt.

Les anciens considéraient que l'axe du bassin pouvait être figuré par une ligne courbe concave en avant autour de la symphyse pubienne : c'était la courbe de Carus. Pour Hodge, cet axe est formé de deux lignes droites: l'une, axe d'entrée, d'engagement ou de descente, oblique de haut en bas et d'avant en arrière ; l'autre, axe de sortie ou de dégagement; dirigé d'arrière en avant et réuni au précédent par une légère et courte ligne courbe. Sellheim considère, lui aussi, un axe d'entrée répondant au cylindre supérieur qui est compris, nous le savons, entre un plan passant par le bord supérieur de la symphyse et un autre passant par le bord inférieur de ce même os ; à cet axe en fait suite un autre, courbe dans son ensemble, à concavité regardant le bord inférieur de la symphyse.

DIAMÈTRES DU BASSIN

On doit considérer au niveau des principaux plans du bassin un certain nombre de diamètres que l'accoucheur doit connaître.

Diamètres du grand bassin. — Ces diamètres, faciles à mesurer avec des com pas d'épaisseur parmi lesquels le céphalomètre de Budin est actuellement le plus répandu, n'ont qu'une valeur relative ; les plus importants sont les suivants :

1° Le diamètre antéro-postérieur de Baudelocque, dit conjugué externe, allant du bord supérieur de la symphyse pubienne à l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire, égale 20 centimètres environ :

2° Le diamètre bis-épineUx antérieur qui unit les deux é;lines iliaques antérieures et supérieures ; il mesure de 23 à 24 centimètres ;

3° Le diamètre bis-iliaque médian ou bi-crête unit les deux points les plus saillants des crêtes iliaques ou tubercules des moyens fessiers ; il est de 26 à 28 centimètres ;

4° Le diamètre bis-épineux postérieur unit les deux épines iliaques postéro supérieures et mesure de 7cm,5 à 10 centimètres.

5° Le diamètre bi-trochantérien, unissant la face externe des deux trochanters, est de 32 centimètres ;

Enfin, si l'on veut voir parla pelvimétrie externe sile bassin est symétrique, il est bon de rechercher les diamètres obliques suivants, mis en valeur par Nœgelé :

a. Le diamètre qui va d'une tubérosité ischiatique à l'épine iliaque postérosupérieure de l'autre côté : 17cm,5 ;

b. Le diamètre unissant une épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine iliaque postérieure et supérieure de l'autre côté : 21 centimètres ;

DIAMÈTRES DU BASSIN

c. Le diamètre allant d'une épine iliaque antérieure et supérieure à l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire : 18 centimètres ;

d. Le diamètre qui joint le bord supérieur d'un grand trochanter à l'épine iliaque postéro-supérieure du côté opposé : 22 centimètres ;

e. Les diamètres qui vont du milieu du bord inférieur de la symphyse pubienne aux deux épines iliaques postéro-supérieures : 17cm,2.

Fig. 30. — Coupe du bassin montrant le plancher pelvien profond au repos (schématique en partie d'après Farabeuf et Varnier) (Devraigne et Descomps).

En avant le releveur: 1, portion moyenne, grêle, iliaque; 2, portion antérieure, puissante, pubienne ; boutonnière rétro-vulvaire ; 3, portion postérieure, forte, ischiatique: bandelette ischiatique. En arrière l'ischio-coccygien ; 4, muscle ischio-coccygien ; A, anus ; V, vulve ; r, rectum ; v, vagin; u, urètre; c1, première pièce du coccyx non rétropulsé; s1, première vertèbre sacrée.

Fig. 31. — Coupe du bassin montrant le plancher pelvien profond à la fin de la période d'expulsion (schématique en partie d'après Farabeuf et Varnier) (Devraigne et Descomps).

Même légende que pour la figure 30, sauf c1, première pièce du coccyx rétropulsé.

Diamètres du petit bassin. — Nous allons étudier successivement les diamètres du détroit supérieur, du détroit inférieur et de l'excavation.

A. Diamètres du détroit supérieur. — On y distingue les diamètres suivants :

1° Diamètres antéro-postérieurs. — a. Le diamètre promonto-sus- pubien ou conjugué anatomique : 11 centimètres (fig. 25 et 32) ;

b. Un autre diamètre antéro -postérieur plus important, parce que plus petit, unissant le promontoire au point le plus saillant de la face postérieure de la symphyse pubienne, point rétro-pubien. C'est le diamètre promonto-pubien minimum, encore appelé conjugué vrai, coujugata vera, diamètre utile. U mesure 10cm,5 (fig. 25 et 32) ;

c. Bien que ne faisant pas partie du détroit supérieur, nous indiquons ici

KE1FFER ET DEVRAIGNE.

un troisième diamètre antéro-postérieur duquel on déduit le précédent en clinique : c'est le diamètre promonto-sous -pubien ou conjugué diagonal : 12 centimètres (fîg. 25 et 32).

2° Diamètres transverses. — On en décrit trois suivant la zone considérée (Kehrer); ce sont :

a. Le diamètre transverse maximum qui réunit les points les plus éloignés de la ligne innommée : 13cm 5 (fïg. 18). Il est plus près du promontoire que de la symphyse et inutilisé dans l'accouchement ;

b. Le diamètre transverse médian ou diamètre utile, situé à égale distance du promontoire et de la symphyse et unissant aussi deux points symétriques des lignes innommées (Fochier) : 12 cm,8 (fîg. 18) ;

c. Le diamètre transverse antérieur de Kehrer réunit les deux éminenccs

ilio-pectinées: 12 centimètres (fîg. 18).

Fochier a attiré l'attention sur Varc antérieur du bassin, partie du détroit supérieur située en avant du transverse médian ; sa forme se rapproche sensiblement dans la normale d'un arc de circonférence dont le rayon aurait 6cm,5. La concordance est très nette en avant. Sur les côtés, il y a normalement un peu de discordance (Izaac) mais cette différence ne dépasse pas 3 millimètres.

3° Diamètres obliques. — Ils sont au nombre de deux: l'un réunit l'éminence ilio-pectinée gauche à la symphyse sacro-iliaque droite; l'autre réunit l'éminence ilio-pectinée droite à la symphyse sacro-iliaque gauche. Ils mesurent chacun 12 centimètres environ. Ces diamètres obliques prennent en France le nom de l'éminence ilio-pectinée dont ils partent (fîg. 18 et 19). En Allemagne et dans les pays germaniques, on les désigne par le nom de la symphyse sacro-iliaque à laquelle ils aboutissent. Le diamètre oblique gauche des auteurs français est ainsi le diamètre oblique droit des auteurs allemands. C'est pour supprimer cette divergence qui obscurcit la nomenclature que Bar a proposé en 1902, au Congrès de Rome, d'appeler le diamètre oblique gauche premier oblique et le diamètre oblique droit second oblique.

Il existe encore une autre mesure qu'il est utile de connaître au point de vue du mécanisme de l'accouchement dans les bassins rétrécis. C'est le diamètre sacro-cotyloïdien de Velpeau, qui réunit le milieu du promontoire au point correspondant à la partie la plus élevée de la cavité cotyloïde ; il mesure 9 centimètres.

Enfin Burns a décrit un diamètre sacro-pubien oblique qui va du milieu du promontoire au point de la crête du pubis situé juste au-dessus du trou souspubien. Ce diamètre est de 10 centimètres.

La circonférence du détroit supérieur est de 42 centimètres.

B. Diamètres du détroit inférieur (fîg. 25 et 32). — 1° Diamètre antéro-

Sus P Rétro P SousP

Fig. 32. — Coupe antéro-postérieure du bassin avec les diamètres antéro-postérieurs.

DIAMÈTRES DU BASSIN

postérieur ou coccij-sous-pubien. — Il va de la pointe du coccyx au bord inférieur de la symphyse et mesure de 8cm,5 à 9 centimètres. Par la rétropulsion du coccyx pendant l'accouchement, il peut atteindre 11 à 12 centimètres.

2° Diamètre transverse maximum. — Il unit les points les plus éloignés de la face interne des ischions et mesure 13 centimètres (Verneau). Mais la plupart des auteurs admettent comme diamètre transverse un autre diamètre transverse antérieur qui unit la partie moyenne de la face interne des deux ischions et qui est de 11 centimètres.

3° Diamètres obliques. — Ils vont du milieu du petit ligament sacro-sciatique d'un côté au milieu de la branche ischio-pubienne de l'autre côté : ils mesurent en moyenne 11 centimètres.

C. Diamètres de l'excavation. — Les classiques admettent, d'une manière générale, que tous les diamètres de l'excavation sont égaux à 12 centimètres. Cela n'est pas exact. Les épines sciatiques, situées à 6cm,5 du détroit supérieur et à 5 centimètres de l'ischion, font dans l'excavation une saillie dont l'importance a été bien mise en valeur par Brindeau, puisque c'est par elle qu'il fait passer le plan du détroit moyen, qui passe au niveau des insertions supérieures du diaphragme musculaire. Voici les dimensions que cet auteur donne aux diamètres de ce plan.

Diamètre antéro-postérieur 11 centim. à \lCTa,b

Diamètre bi-sciatique 10cm,8

Diamètres obliques 11 centim.

Le diamètre antéro-postérieur mi-sacro-pubien, qui va du milieu de la face antérieure du sacrum au milieu de la face postérieure de la symphyse pubienne, mesure 12 centimètres.