PRONOSTIC DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

Dès que l'on aura reconnu la présentation de la face, on devra avertir la famille de l'état dans lequel va naître l'enfant, en même temps qu'on la rassurera : toutes ces déformations, en effet, disparaissent peu à peu dans les jours qui suivent la naissance, et, spontanément, face et crâne reprennent leur aspect ordinaire.

Pronostic. — Jusqu'aux travaux de Boër et de Mme Lachapclle, l'accouchement par la face était considéré comme un accouchement dystocique : en dehors de Paul Portai et de Deleuryo, tous les auteurs admettaient que l'accouchement ne pouvait se terminer par les seules forces de la nature, et, partant, donnaient le précepte de toujours intervenir. C'était là une erreur.

Quand l'enfant se présente par la face, l'expulsion spontanée constitue la règle : sur 85 cas observés par lui à la Maternité, P. Dubois, cité par Chailly, fut huit fois seulement obligé d'intervenir. Cournol, sur 59 cas recueillis à la Clinique de la Faculté de Paris, compte 42 accouchements spontanés et 17 interventions. A la Maternité d'Erlangen, sur 23 accouchements par la face, F. Neumann trouve 18 terminaisons spontanées et 5 artificielles.

Ces quelques chiffres montrent, toutefois, que l'intervention est certainement plus fréquente dans la présentation de la face que dans la présentation du sommet. De même, sans avoir la gravité qu'on lui attribuait autrefois, le pronostic de la présentation de la face est moins favorable pour la mère, et moins encore pour l'enfant. Toutes choses égales d'ailleurs, il est beaucoup plus sévère dans les mento-postérieures que dans les mento-antérieures, et particulièrement chez les primipares.

Mais il faut surtout tenir compte, dans l'établissement du pronostic, du mécanisme qui a présidé à la déflexion. La présentation de la face relevant d'une cause passive évolue le plus souvent sans complication. Celle qui reconnaît une cause active est toujours très grave. On pourrait dire plus simplement que les présentations de la face qui tournent facilement se dégagent sans complications ; celles qui ne tournent pas sont à l'origine de toutes les grosses dystocies.

1° Pronostic maternel. — Pour la mère, la longueur du travail augmente les chances d'infection ; il en est de même des manœuvres parfois pénibles auxquelles oblige à recourir l'extraction du foetus, en particulier lorsque le menton reste en arrière. H. Peters, sur 122 accouchements par la face, observés de 1880 à 1890, à la clinique de G. Braun, relève 5 cas de mort (2 par rupture de l'utérus, 3 par péritonite) et 25 cas compliqués d'accidents infectieux. Cournol trouve une mortalité de 1 sur 59.

Le périnée serait souvent menacé d'effractions (Fr. Torggler).

2° Pronostic fœtal. — a. Immédiat. — C'est surtout pour Yenfant que la présentation de la face comporte un pronostic sévère. Cournol ne compte pas moins de 22 enfants morts sur 59 cas (statistique non expurgée). Dans la statistique de Peters, 101 enfants naquirent vivants, dont 3 moururent peu après l'accouchement, 20 étaient mort-nés ; soit, au total, 23 enfants morts sur 122. En dehors des cas où la mort est la conséquence des opérations néces-

PUECH ET LEQUEUX.

sitées par son extraction, le fœtus peut succomber pendant le travail. Sa mort aurait pour cause : tantôt la compression considérable à laquelle est soumise la tête ; tantôt la compression du cordon, entre la tête et le bassin lorsque la présentation de la face s'accompagne de procidence, entre la partie supérieure de la colonne vertébrale et l'occiput ou contre le pubis, lorsque le cordon est enroulé autour du cou ; tantôt la compression des vaisseaux du cou, due elle-même à la tension des muscles de la région cervicale antérieure, à la rigidité des bords de l'orifice utérin, au rapport anormalement prolongé du cou avec la face postérieure de la symphyse. Les hémorragies méningées ne sont point rares.

b. Tardif. — Après la naissance, il faut redouter que les excoriations et les ulcérations, résultant de touchers maladroits ou consécutives à l'ouverture des phlyctènes, dont la face est le siège, s'infectent et deviennent le point de départ d'un érysipèle toujours grave. L'ophtalmie purulente est plus à redouter que dans toute autre présentation, en raison du contact immédiat et prolongé de la face avec les sécrétions vaginales. Il en est de même pour la broncho-pneumonie, lorsque l'enfant a fait des mouvements inspiratoires prématurés.

Conduite à tenir. — I. Pendant la grossesse. — Dans les rares cas de présentation de la face constatée pendant la grossesse, il est légitime de tenter la transformation en présentation du sommet.

Schatz cherche à l'obtenir à l'aide de manœuvres externes : dans un premier mouvement, on soulève les épaules et la partie supérieure de la poitrine du fœtus, afin de rendre la tête mobilisable ; dans un deuxième mouvement, une main, appuyant sur l'occiput à travers la paroi abdominale, le pousse vers le plan antérieur du fœtus pour le fléchir ; enfin, dans un troisième mouvement, opéré par un aide, le siège est repoussé du même côté que la tête vers le plan antérieur du fœtus, de manière à faire engager le sommet. La manœuvre de Schatz, simple en théorie, donne rarement le résultat cherché.

En faisant prendre à la femme un décubitus approprié corrigeant l'obliquité utérine, qui cause la présentation de la face, on pourrait, d'après Fritsch, transformer la présentation en présentation du sommet.

II. Pendant le travail, il y a lieu de distinguer suivant : A) que la face est au détroit supérieur ; B) qu'elle est engagée dans l'excavation.

A. Face élevée, mobile. — Lorsque la présentation est encore élevée, et que la bascule du diamètre occipito-mentonnier est réalisable, on peut essayer de changer en flexion la déflexion de la tête. A la manœuvre de Schatz, souvent suivie d'échec, on préférera l'ancienne manœuvre de Baudelocque, ou les manœuvres proposées par Pinard et par Thorn.

Avec la main introduite dans les organes génitaux, Baudelocque allait embrasser la région occipitale, pour l'entraîner en bas.