SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU FRONT

Quand la saillie formée par le front s'est effacée pour s'engager, le maxillaire inférieur, lorsque les parois de l'abdomen et de l'utérus sont flasques et minces, donne à la main qui palpe la sensation d'une saillie en forme de fer à cheval (Budin). Parfois même le menton est mobile sous le doigt. Bonnaire dit avoir encore senti le relief du bord alvéolaire du maxillaire supérieur et la saillie pyramidale des narines dirigées en haut.

B. Toucher. — Au toucher, pratiqué pendant le travail, on trouve d'ordinaire une poche des eaux volumineuse, et qui souvent se rompt de bonne heure.

Lorsque les contractions utérines ont engagé la tête, l'excavation est remplie par une tumeur dure, légèrement acuminée, régulière d'un côté, iné-

Fig. 194. — Présentation du front en Max.-I. D. Fig. 195. — Présentation du front en Max.-I. G.

gale sur le versant opposé. La dilatation du col permettant l'exploration suffisante de cette tumeur, le doigt rencontre d'un côté : la partie antérieure de la suture sagittale, la fontanelle bregmatique, la suture intercoronale ; de l'autre, les arcades orbitaires, les yeux et le nez.

C'est le front qui est la partie la plus déclive et le plus facilement accessible. Mais il n'occupe pas le centre de l'excavation (Pollosson) : le centre de la présentation est ici repéré par la grande fontanelle, ou du moins par un point voisin de cette fontanelle. C'est seulement dans le cas où la descente se fait avec ouverture de la bouche (voy. Anomalies du mécanisme) que la fontanelle bregmatique est rejetée à la périphérie, et que le front correspond à peu près au centre de la présentation.

Par l'énumération des parties accessibles au doigt explorateur, on voit que les présentations du front se distinguent des présentations du sommet en ce

PUECH ET LEQUEUX.

que la petite fontanelle ne peut être atteinte ; et des présentations de la face, en ce qu'on ne peut arriver sur le menton.

Pour classer les positions du front, on a proposé comme points de repère le maxillaire supérieur ou le nez. Nous adopterons le maxillaire supérieur. Au reste, là où regarde le nez, regarde aussi le maxillaire supérieur.

Donc, quand on a reconnnu par le toucher vers quelle partie du bassin est orienté le nez, le diagnostic de position et de variété de position se trouve établi du même coup : suivant que le nez est à gauche ou à droite, on aura affaire aune maxillo -iliaque gauche (fig. 195) ou aune maxillo -iliaque droite (fig. 194) ; et dans l'un et l'autre cas, à une maxillo -antérieure, transversale ou postérieure, suivant que le nez regarde en avant, latéralement ou en arrière.

C. Auscultation. — U auscultation, comme dans les présentations de la face, permettra d'entendre les battements du cœur très rapprochés de l'oreille, particulièrement lorsqu'il s'agit de maxillo -antérieures. Comme nous l'avons vu à propos des présentations de la face, on peut aussi arriver à sentir au palper le choc des battements cardiaques.

Mécanisme de l'accouchement. — 1° Premier temps. — Accommodation au détroit supérieur. — Au détroit supérieur, la tête, pour s'accommoder,

s'amoindrit en se fléchissant dans les présentations du sommet, en se défléchissant dans les présentations de la face. Dans les présentations du front, elle conserve son attitude intermédiaire entre la flexion et l'extension. Il en résulte que Y amoindrissement de la partie foetale, par substitution de diamètres plus petits aux diamètres plus grands qui se trouvaient primitivement en rapport avec l'entrée du bassin, manque ici. A défaut de cet amoindrissement indirect, il s'opère une véritable réduction de la tête par tassement. Et ce laminage va se produire Fig. 196. — Déformation de la tête pendant toute la durée du deuxième temps dont il dans le cas de présentation du iront. est inséparable. En même temps que s'allonge le

diamètre occipito-frontalpar l'aplatissement de la voûte crânienne réductible, le diamètre fronto-mentonnier augmente aussi de longueur par aplatissement de la région coronale ; d'autre part, l'occiput et le menton sont refoulés, le premier vers les vertèbres dorsales, le second vers le sternum, d'où diminution du diamètre occipito-mentonnier. Cette réduction du diamètre primitivement le plus grand et, partant, soumis à de violents frottements contre les parois du bassin, favorise l'engagement. Grâce aux phénomènes plastiques, la tête prend la forme d'un ovoïde dont les pôles sont le front et l'occiput (voy. fig. 196).

Le diamètre de la circonférence céphalique, qui se met en rapport avec l'entrée du bassin, s'étend du rebord alvéolaire du maxillaire supérieur à un point de la suture sagittale voisin de la petite fontanelle (voy. fig. 194 et 195).