ENGAGEMENT DANS LA PRÉSENTATION DU FRONT

Si, dans quelques cas, ce diamètre se place dans le sens d'un des diamètres obliques, d'ordinaire il est trouvé en rapport avec le diamètre transverse du détroit supérieur : autrement dit, les maxillo -transverses sont plus communes que les maxillo -antérieures et les maxillo-postérieures. C'est avec cette orientation, la face regardant directement vers l'un des côtés du bassin, l'occiput du côté opposé, que la tête descendra jusqu'à la partie inférieure de l'excavation. Quant à l'axe de la présentation, c'est-à-dire l'axe qui, pendant l'engagement et la descente, vient se confondre avec l'axe de l'excavation, il est représenté par une ligne allant du trou occipital à la partie antérieure de la grande fontanelle.

2° Deuxième temps. — Engagement. — La descente de la tête, dans la présentation du front, se fait avec une grande lenteur et non sans difficulté. Cela

Bl D

Fig. 197. — Schéma montrnt. l'engagement de la tête, d'après le mécanisme de Mme Lachapelle.

Fig. 198. — Schéma montrant l'engagement de la tète, d'après le mécanisme de Mangiagalli.

Fig. 199. — Schéma montrant l'engagement de la tête, d'après le mécanisme de Pollosson.

tient aux résistances éprouvées par la tige occipito -mentonnière, qui, au lieu de pénétrer dans l'excavation par l'une ou l'autre de ses extrémités, aborde le bassin dans une direction plus ou moins voisine de l'horizontale.

a. Théorie de Mme Lachapelle. — Le mode suivant lequel s'opère l'engagement et la descente du long diamètre occipito-mentonnier a été l'objet de nombreuses discussions : pour Mme Lachapelle, ce diamètre se placerait parallèlement au plan du détroit supérieur, ses deux extrémités, l'occiput et le menton, restant sur le même niveau et s'engageant simultanément dans l'excavation (fig. 197). Or, c'est là chose impossible, puisque le diamètre occipito-mentonnier mesure plus de 13 centimètres et que les diamètres de l'excavation n'en mesurent que 12. L'engagement se fait grâce à l'inclinaison du diamètre occipitomentonnier qui s'insinue obliquement, de biais, dans l'excavation : tantôt l'extrémité mentonnière (Mangiagalli), tantôt l'extrémité occipitale (Pollosson) plus basse.

Ce dernier mécanisme de l'engagement est le plus régulier.

b Théorie de Mangiagalli. — Si, à l'exemple de Mangiagalli, on suppose une section antéro-postérieure de la tête en état de demi-flexion, on obtient un triangle scalêne, OFM, dont la base OM va du menton à l'occiput, le petit côté

PUECH ET LEQUEUX.

du front au menton. Disposée perpendiculairement à l'axe du cylindre pelvien ABGD, dont les dimensions sont inférieures aux siennes, la base OM du triangle céphalique n'en peut franchir l'ouverture (voy. fig. 197). Disposée obliquement, la base OM corrige cette disproportion entre elle et le canal cylindrique qui doit la recevoir : c'est, en effet, sa projection, plus courte, qui maintenant se trouve dans le même plan que l'ouverture du cylindre.

A la théorie, défendue par Mangiagalli, de la descente oblique du diamètre occipito-mentonnier avec l'extrémité mentonnière M, plus basse que l'extrémité occipitale 0 (voy. fig. 198), on peut faire plusieurs objections.

Tout d'abord, le dégagement dans les présentations du front (voy. Quatrième temps) s'effectue de telle façon que l'occiput sort avant le menton. Il faut donc, pour que le point 0 devienne inférieur au point M, que le diamètre OM (13 centimètres et demi) bascule dans l'excavation (12 centimètres), ce qui n'est pas possible dans les conditions ordinaires.

En second lieu, dans l'attitude de la tête, telle que la figure Mangiagalli, rien ne serait plus facile que d'exagérer l'extension de la tête en abaissant le menton, et de transformer ainsi la présentation du front en présentation de la face. Or, cette transformation n'est point réalisable, lorsque la présentation est descendue dans l'excavation.

Enfin, sur le versant facial FM de la présentation, le doigt explorateur devrait sentir, non seulement les orbites et le nez, mais encore la bouche et le menton. Or, nous avons vu que ce qui distinguait les présentations du front des présentations de la face, c'est que la bouche et, à plus forte raison, le menton ne pouvaient être atteints ; le triangle occipito-fronto-mentonnier descendant, comme le décrit Mangiagalli, ne constitue pas une présentation du front, mais une présentation de la face.

c. Théorie de Pollosson. — Comme l'a bien montré Pollosson (1), la tête en présentation du front engage son diamètre occipito-mentonnier obliquement, mais avec l'extrémité occipitale plus basse que l'extrémité mentonnière (voy. fig. 199). En cette attitude du triangle céphalique OFM, la fontanelle antérieure occupe le centre ou une région voisine du centre de l'excavation ; le front, partie la plus déclive, se trouve rejeté vers la périphérie. On comprend que la transformation en face ne puisse s'opérer après l'engagement : elle nécessiterait la bascule de la longue base OM dans le cylindre pelvien, dont les dimensions sont inférieures.

Dans la présentation du front, le diamètre occipito-frontal OF pénètre dans l'excavation en engageant d'abord son extrémité frontale, tandis que dans la présentation du sommet l'extrémité occipitale descend la première. Pour qu'un front se convertisse en sommet, il faut donc que le diamètre occipito-frontal bascule dans l'excavation. Le diamètre OF mesurant 12 centimètres comme les diamètres de l'excavation, cette transformation n'est pas

(1) Marchionneschi et Blanc (de Lyon) admettent deux descentes séparées par une ascension : l'occipito-mentonnier s'engagerait d'abord suivant le mode décrit par Mangiagalli; puis le menton remonterait au-dessus du détroit supérieur; finalement s'effectuerait une nouvelle descente, dans laquelle le diamètre occipito-mentonnier s'engage dans l'excavation, l'occiput plus bas que le menton.