PRONOSTJC DANS LA PRÉSENTATION DU FRONT

bucco-occipital, moins longs que les diamètres maxillo-bregmatique, maxillosagittal, maxillo-occipital, par lesquels la tête se dégage lorsque la bouche reste fermée.

Phénomènes plastiques. — La bosse séro-sctnguine siège au niveau du front qui, pendant l'accouchement, est la partie la plus basse de la présentation. Elle est d'ordinaire très volumineuse, ce qu'expliquent, et la durée habituellement longue du travail, et la laxité grande du tissu cellulaire susépicranien au niveau de la région frontale.

Nous avons déjà parlé, à propos du mécanisme de l'accouchement, des déformations de la tête fœtale. Les pressions qu'elle subit, dirigées perpendiculairement à l'axe de présentation, rapprochent le maxillaire supérieur et le maxillaire inférieur de la région occipitale, et aplatissent la voûte du crâne ; par contre, la tête augmente ses dimensions dans le sens de l'axe de présentation : le front proémine donc fortement, tandis que la portion postérieure de l'occiput se trouve rejetée en arrière (fig. 196). — Considérée dans son ensemble, la tête a la forme d'un pain de sucre dont le sommet répond à la saillie fronto-bregmatique, surmontée de la volumineuse bosse séro-sanguine.

Pronostic. — Sans aller avec Chiarleoni et Belluzzi, jusqu'à assimiler la présentation du front à la présentation de l'épaule, bon nombre d'accoucheurs la regardent comme une présentation dystocique. De fait, l'accouchement en présentation du front exige bien souvent l'intervention de l'art. Sur 12 observations, Mme Lachapelle ne relève pas moins de 7 interventions ; Devars, sur 19 cas, note 6 applications de forceps ; dans les 64 observations de Mangiagalli, on voit terminer artificiellement l'accouchement dans presque la moitié des cas ; sur 19 cas de présentation persistante du front recueillis dans le service de Pinard, Wallich ne trouve que 2 cas où l'accouchement s'est terminé spontanément.

Les récents résultats publiés par Cholmogorofî sont les suivants : Sur 101 cas observés, l'accouchement n'a été naturel que 22 fois ; dans 78, 72 p. 100 des cas, il a fallu terminer artificiellement l'accouchement : 30 fois par une application de forceps, 13 fois par une version, 36 fois par une perforation du crâne.

D'autre part, l'examen des diverses statistiques établit la gravité du pronostic et pour la mère et pour l'enfant.

1° Pronostic maternel. — La durée du travail, la fréquence des interventions, la compression et l'attrition des tissus mous par la tête fœtale enclavée et les instruments expliquent les dangers courus par la mère: accidents septiques (un tiers des cas, Henricius), ruptures de l'utérus et du vagin, fistules vésico-vaginales. effractions du périnée (1 fois sur 6, Hecker). D'après Henricius, la mortalité maternelle dans l'accouchement par le front serait de 17 p. 100; de 10 p. 100, d'après Long.

Pour Cholmogorofî, la mortalité maternelle a été de 2,97 p. 100, chiffre considéré par lui comme peu élevé par rapport au pourcentage habituellement

PUECH ET LEQUEUX.

cité (10 à 17 p. 100). Il l'attribue à l'usage qu'il fait volontiers de l'embryotomie même sur l'enfant vivant dans la présentation du front. La rupture utérine s'est produite dans 3,23 p. 100 des cas, les déchirures périnéales ont été observées plus souvent que d'habitude ; les lésions vésicales sont fréquentes.

2° Pronostic fœtal. — Pour Venfant, le pronostic est encore plus sérieux : Ahlfeld évalue sa mortalité à 10 p. 100 ; Henricius, Auvard, Long donnent les chiffres de 36, 50 et 60 p. 100; d'après Masmann, Stadfeldt, Hecker, cités par Schrœder, sur 41 enfants, 21 naquirent morts. Cholmogoroff, sur 30 applications de forceps, n'a eu que 25 enfants vivants, et sur 13 foetus extraits par version, 7 seulement survécurent. La mortalité globale a été de 46,53 p. 100. Les troubles de la circulation fœtale, l'asphyxie, la compression, l'hémorragie cérébrale, la procidence du cordon fréquente, et aussi les manœuvres souvent pénibles nécessitées par l'extraction expliquent cette mortalité élevée.

Dans le pronostic, il importe de tenir grand compte de l'état du bassin.

Les accidents les plus graves sont occasionnés par l'enclavement du front, dont la réalisation est souvent imputable à une intervention maladroite ou intempestive.

Conduite à tenir. — La conduite tenue pendant le travail a beaucoup varié, depuis l'expectation sans autre intervention que la craniotomie (Crédé), jusqu'à la transformation systématique de la présentation frontale en présentation plus favorable à la terminaison de l'accouchement : en présentation du sommet (Baudelocque, Capuron, Velpeau), en présentation de la face (Mme Lachapelle, Long, Chiarleoni), en présentation du siège par la version podalique (Levret, Scanzoni, Schrœder, Spiegelberg). Aux différentes éventualités cliniques la manière de faire doit être subordonnée.

A. Tête non engagée. — 1° Dilatation incomplète. — Lorsque la tête n'est pas engagée, si la poche des eaux est intacte, si le col n'est point complètement dilaté, le mieux est d'attendre : la correction de l'inclinaison céphalique s'effectuera souvent d'elle-même. D'autre part, au cas de bassin rétréci, la déflexion légère de la tête constitue une modalité de l'accommodation. Faut-il ajouter qu'on s'efforcera de conserver aussi longtemps que possible la poche des eaux ?

Si la poche des eaux est rompue et la dilatation suffisante pour permettre l'introduction des doigts, la réduction manuelle du front devra être tentée.

C'est à transformer la présentation du front en présentation du sommet qu'on s'attachera de préférence. La manœuvre de Baudelocque, mieux encore les manœuvres de Pinard et de Thorn, déjà décrites à propos des présentations de la face, permettront plus souvent que dans ces dernières d'obtenir le résultat cherché : 10 fois sur 13, à la Clinique Baudelocque, la manœuvre mixte préconisée par Pinard a produit la transformation en sommet (Gravier). —