CAUSES D'ORDRE MATERNEL

telle présentation du siège est franche ou accidentelle, primitive ou secondaire, et nous préférons, pour la clarté de l'énumération, diviser les causes de présentation du siège en causes d'ordre fœtal, maternel et ovulaire.

A. Causes d'ordre ïœtal. — 1° Mort et macération fœtale. — La proportion de présentation du siège dans ce cas serait, d'après Fritz, de 30 p. 100; d'après Maniel, de 12,5 p. 100. C'est là le type de la présentation primitive ; le fœtus conserve l'attitude qu'il avait au moment de la mort.

2° Hydrocéphalie. — Winckel observe 27 présentations du siège pour 60 hydrocéphalies. Schuchard la rencontre 20 fois sur 73 cas, Bertino 5 fois sur 18, Maniel 4 fois sur 10 : c'est là le type de la présentation franche ou d'accommodation.

Le volume exagéré de la tête joue le même rôle que l'hydrocéphalie.

3° Grossesse gémellaire. — La présentation du siège peut se rencontrer pour le premier et pour le second fœtus, ou pour les deux à la fois. Leonhardt donne une statistique de 1.252 présentations du sommet pour 541 présentations du siège. Maniel trouvé 69 présentations du siège pour 276 présentations du sommet.

Dans quelques cas, le second fœtus, qui se présentait primitivement par le sommet ou par l'épaule, peut, après l'accouchement du premier jumeau, se transformer en présentation du siège ; la cause principale de cette mutation tardive revient aux grandes dimensions de la cavité utérine dont les parois ne s'appliquent plus sur le fœtus.

B. Causes d'ordre maternel. — Elles sont beaucoup plus fréquentes et peuvent tenir : 1° à l'utérus ; 2° au bassin ; 3° aux organes pelviens.

1° Utérus. — a. Multiparité. — L'exagération de la capacité de cet organe, ne sollicitant plus le fœtus à une accommodation normale, constitue une cause fréquente de présentation du siège. Ribemont-Dessaigne et Lepage contestent cependant son influence. Pinard compte 1.954 multipares pour 1.347 primipares.

b. Malformations utérines. — L'atrésie utérine, chez les femmes à type infantile, empêche le fœtus d'exécuter la bascule qui doit, au cours des derniers mois de la grossesse, transformer la présentation du siège en celle du sommet. Le fœtus est surpris par le travail dans sa situation primitive.

C'est de la même façon qu'agissent les cloisons plus ou moins incomplètes ou les éperons, vestiges de la dualité primitive de l'utérus. La cloison ou l'éperon font l'office de heurtoir que la tête ne peut vaincre ni franchir dans ses tentatives de culbute.

A plus forte raison, la présentation du siège sera-t-elle fréquente dans les cas d'utérus double.

c. Tumeurs utérines. — Les tumeurs utérines, qu'elles siègent au niveau du segment inférieur et troublent l'accommodation, ou qu'elles siègent au niveau du corps et empêchent les mutations fœtales, sont des causes fréquentes de ces présentations anormales. Sur 102 cas de grossesse compliquée de fibromes, Lefour relève 33 présentations du siège.

PUECH ET LEQUEUX.

2° Bassin. — Les rétrécissements pelviens, en gênant l'accommodation normale du sommet deviennent un des facteurs les plus fréquemment observés dans l'étiologie des présentations du siège (1 sur 14,3, Guerlain).

Dans le bassin plat, cette présentation devient une circonstance souvent favorable à l'accouchement ; la tête, s'engageant dernière, franchira plus facilement le détroit supérieur rétréci que si elle se présente première. Certains auteurs ont, de ce fait, été amenés à proposer la transformation systématique des présentations du sommet en présentations du siège pendant la grossesse, lorsque le bassin est aplati. Cette méthode n'a pas été suivie.

3° Organes pelviens. — Toutes les tumeurs para-utérines, de l'ovaire, du ligament large, des trompes, de la vessie, du rectum, du sacrum, peuvent gêner l'accommodation et agir au même titre que les tumeurs du segment inférieur pour favoriser la présentation du siège.

C. Causes d'ordre ovulaire. — 1° Liquide amniotique. — L'hydramnios agit comme l'augmentation de capacité utérine chez les multipares ; le foetus trop mobile prend n'importe quelle attitude pendant la grossesse, et il sera surpris par le travail aussi bien en présentation du siège qu'en présentation du sommet ou de l'épaule .

Uoligamnios agit pour solliciter la présentation du siège comme les utérus atrésiés ou infantiles ; le foetus comprimé de toutes parts ne peut faire sa bascule et conserve son attitude primitive.

2° Placenta. — Le placenta prsevia, en gênant l'accommodation normale du sommet, agit de la même façon que les tumeurs du segment inférieur.

3° Cordon. — La brièveté du cordon accidentelle (circulaires) ou acquise peut, elle aussi, troubler l'accommodation et la présentation du sommet dans ces cas fait place à la présentation du siège (Lefour, Budin).

Il reste'à établir les causes particulières à chaque variété de présentation.

En ce qui concerne la variété de présentation du siège décomplété, mode des fesses, nous avons vu que le plus souvent elle n'était qu'une présentation du travail, succédant à une présentation du siège complet, et qu'elle'résultait du tassement commandé par l'accommodation.

Mais la présentation du siège décomplété,mode des fesses, peut être aussi primitive. Elle se voit surtout dans les utérus infantiles et dans les cas d'oligoamnios où le foetus, tassé sur lui-même, occupe, sous le plus petit volume possible, tout l'espace qu'il peut utiliser. Dans ces cas, le siège est engagé de bonne heure, contrairement à ce qui se passe dans les cas de siège complet.

Le mode des pieds et le mode des genoux sont secondaires et se constituent pendant le travail, après la rupture des membranes; entraînés par le liquide qui s'écoule ou à la suite d'une exploration, les membres inférieurs du fœtus s'écartent du siège contre lesquels ils étaient primitivement appliqués et tombent dans le vagin ou même apparaissent hors des organes génitaux.

Signes et diagnostic. — A. Inspection. — Les renseignements fournis par l'interrogatoire et V inspection ne peuvent* beaucoup contribuer au diagnostic.