PALPER DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

Derrière la paroi de l'abdomen, l'utérus se dessine à la façon d'un ovoïde dont le grand axe est vertical. D'autre part, dans certains cas, la femme accuse une douleur plus ou moins vive au fond de l'utérus, dans la région occupée par la tête fœtale. Mais il n'y a là rien de caractéristique.

Le palper pendant la grossesse, le toucher au cours du travail permettent de reconnaître la présentation du siège.

B. Palper. — Au palper, s'il s'agit d'une présentation du siège, complet, l'excavation est trouvée vide ; c'est seulement, en effet, sous l'influence des contractions du travail que la masse formée par le siège et les membres inférieurs pénètre dans le petit bassin.

Au-dessus du détroit supérieur on perçoit une tumeur, à côté de laquelle sont souvent sentis un

ou deux petits membres ; la masse saisie entre les deux mains est souvent réductible.

Allant à la recherche de l'autre extrémité fœtale, la main perçoit dans l'une des cornes utérines une masse dure, régulière, osseuse et irréductible, dont la palpation est souvent douloureuse (Bar, Pi-

nard) ; cette douleur

manquerait 30 fois sur 100, d'après G. Maurice, plus souvent encore d'après Puech.

1° Ballottement céphalique. — On cherchera à provoquer le ballottement au niveau du point où l'on a cru sentir la tête (fîg. 207) (voy. Palper abdominal). Ce ballottement sera perçu, le plus souvent, lorsque la mobilité de la tête sur la colonne vertébrale est conservée; mais il devient difficile à provoquer lorsque le liquide est peu abondant, lorsque la grossesse est double, lorsqu'enfin la tête est profondément située. Dans ce cas, on peut essayer de rendre la tête accessible, soit à l'aide de quelques pressions exercées sur l'extrémité pelvienne ou sur le plan dorsal, soit en faisant placer la femme sur le côté ou sur les coudes et les genoux, ce qui modifie parfois l'attitude fœtale.

Une cause d'erreur peut naître de ce que le siège donne la sensation de ballottement. Celui-ci existe normalement jusqu'au sixième et septième mois; mais il peut persister plus longtemps dans les cas d'hydramnios ou lorsque l'utérus est très spacieux. Aussi ne faut-il pas établir son diagnostic sur ce simple signe.

2° Sillon du cou. — L'accoucheur devra rechercher l'encoche déterminée par l'inclinaison de la tête sur l'épaule. C'est le signe du sillon du cou, auquel Pinard accorde une valeur presque exclusive. Dans ce but, il faut, après avoir

PUECH ET LEQUEUX.

rencontré les deux pôles fœtaux, déterminer où se trouve le plan résistant constitué par le dos, qui les relie. Déprimant point par point avec la pulpe des doigts la paroi utéro-abdominale en rapport avec le dos, on sent, lorsqu'on arrive au niveau de la région cervicale, une dépression plus ou moins accusée entre le tronc et la tête; en bas, au contraire, le plan dorsal se continue sans dépression avec le siège. Quand on sent mal le dos, on presse sur le pôle supérieur, de manière à le faire saillir. Le fœtus fait le dos rond et son palper devient facile (fig. 208).

Diagnostic différentiel. — L'erreur de diagnostic la plus fréquente est celle qui consiste à prendre une présentation du siège pour une présentation du sommet. Elle est surtout commune dans les cas où la variété de

présentation est celle du siège décomplété mode des fesses profondément engagé, l'utérus étant atrésié ou l'œuf oligoamniotique. Dans de telles circonstances, en effet, on ne trouve pas de ballottement ; la partie fœtale engagée présente la dureté de la tête, elle n'est pas réductible, elle est

presque régulière, on n'y trouve pas de petits membres annexés. On s'efforcera de trouver le sillon du cou ; sur un des côtés de l'utérus, on recherchera l'existence de l'attelle formée par les membres inférieurs relevés, ceux-ci se présentant parfois sous forme de deux tiges parallèles se terminant au voisinage de la tête par de petites irrégularités répondant aux talons ou aux pieds.

On s'aidera enfin du toucher qui permettra de reconnaître l'irrégularité de la partie fœtale engagée.

Diagnostic des positions. — Celles-ci sont commandées par la position du sacrum ; la face postérieure de cet os, repère des positions du siège, étant orientée comme le dos, il suffît d'avoir reconnu de quel côté de la mère regarde ce dernier pour savoir quelle est la position (gauche ou droite) et la variété de position (antérieure, transverse ou postérieure).

C. Toucher. — 1° Grossesse. — Pendant la grossesse et au début du travail, lorsque le siège n'est pas engagé, le toucher vaginal ne donne que des sensations peu nettes ; le doigt atteint à peine des parties fœtales petites, mobiles et irrégulières dont il apprécie mal les caractères. En abaissant la présentation à

Fig. 208. — Recherche du dos après fixation de la tête. Une main presse sur la tête; le dos devenu saillant est reconnu par l'autre main.