DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

l'aide d'une main appuyant à travers la paroi abdominale, on facilite un peu cette exploration. Lorsqu'il y a engagement avant tout début de travail, comme on l'observe parfois pour le siège mode des fesses, chez les primipares, le doigt arrive à sentir à travers le segment inférieur les fesses constituant une tumeur, non pas sphérique, mais un peu conique, non pas dure partout et régulière, mais inégale, molle et dépressible par places.

2° Travail. ■ — ■ C'est pendant le travail, alors que le col présente une dilatation suffisante pour permettre au doigt une exploration étendue de la présentation et après que les membranes sont rompues, que le toucher permet de reconnaître nettement les diverses parties qui composent le siège.

a. Diagnostic de la présentation. — a) Siège décomplété mode des fesses. — A-t-on affaire à un siège mode des fesses? le doigt dirigé d'avant en arrière ou d'arrière en avant rencontre successivement : une première tumeur arrondie {fesse antérieure ou postérieure), un sillon (sillon interfessier), une seconde tumeur (fesse postérieure ou antérieure). Ramené dans le sillon qu'il va suivre dans toute sa longueur, il y sentira : à une extrémité, la face postérieure du sacrum et le coccyx ; à l'autre, les organes génitaux; entre les deux, l'orifice anal.

La face postérieure du sacrum se reconnaît à la crête formée par les saillies osseuses correspondant aux apophyses épineuses rudimentaires de cet os, tandis que le coccyx se présente à la façon d'une pointe élastique, un peu mobile au milieu des parties molles. Pour les organes génitaux, les sensations diffèrent suivant qu'il s'agit d'un garçon ou d'une fille : si c'est un garçon, le scrotum forme une tumeur molle, arrondie, dans laquelle roulent les testicules et au-dessus de laquelle le petit cylindre mobile constitué par la verge est facilement reconnu. Si c'est une fille, on ne trouve aucun organe saillant, lorsque les grandes lèvres n'ont pas été envahies par l'infiltration séro-sanguine (voy. Phénomènes plastiques). L'orifice anal, fermé si le fœtus est vivant, est rencontré au fond d'une petite dépression ; en appuyant avec quelque force, la pulpe de l'index y pénètre et s'y charge d'une certaine quantité de méconium qu'elle ramène au dehors.

Toutes ces parties n'ont pas la même valeur au point de vue du diagnostic : ainsi que nous l'avons dit à propos de la Présentation de la face, les fesses et la rainure interfessière peuvent être confondues avec les joues tuméfiées et le sillon interjugal dû à leur rapprochement ; de même, l'orifice anal peut être pris pour la bouche, le scrotum pour les globes oculaires et les paupières tuméfiées. Seules, la crête sacrée et la pointe du coccyx qui la termine en bas fournissent des sensations que l'on ne retrouve dans aucune autre présentation : la crête coccy-sacrée est donc le point de repère qui, reconnu et déterminé, permet d'assurer un diagnostic certain.

(5) Siège décomplété mode des pieds. — A-t-on affaire au mode des pieds? il faut s'attacher à distinguer les membres pelviens des membres thoraciques, à ne pas confondre le pied avec 1a main.

Les caractères distinctifs sont les suivants : les orteils sont courts, renflés au bout et comme pédiculés, tous rangés sur la même ligne et appliqués les

PUECH ET LEQUEUX.

uns contre les autres, tandis que les doigts sont longs, souvent fléchis, très facilement séparables, le pouce plus ou moins écarté des autres doigts ; la face plantaire est bombée, articulée à angle droit avec la jambe, et de ses deux bords, l'interne correspondant au gros orteil l'emporte en épaisseur sur l'externe, tandis que la face palmaire de la main est concave, se continue directement avec l'axe de l'avant-bras et que ses bords sont sensiblement égaux ; enfin le talon et les deux malléoles forment trois grosses tubérosités, au lieu qu'au membre supérieur il n'y a que deux saillies constituées par les apophyses styloïdes du radius et du cubitus. Pour distinguer si le membre inférieur que l'on touche est le droit ou le gauche, on superpose par la pensée son propre pied au pied de l'enfant que la main explore.

Dans les cas où le membre inférieur apparaît à la vulve, la simple inspection du pied rend sa reconnaissance beaucoup plus facile.

Faisons remarquer que la présence dans le vagin d'un ou des deux membres inférieurs ne doit pas nécessairement entraîner le diagnostic de présentation du siège : anormalement, en effet, les membres inférieurs peuvent accompagner une présentation du sommet ou de la face (voy. Procidence des membres). En remontant plus ou moins profondément le long du membre, on a vite fait de reconnaître si c'est l'extrémité pelvienne ou l'extrémité céphalique qui est en rapport avec le détroit supérieur.

y) Siège décomplété, mode des genoux. — Au cas rare (si rare que beaucoup la contestent) de présentation du siège mode des genoux, on trouverait au toucher une petite tumeur, dure, arrondie, qui se continue en haut avec deux tiges cylindriques, la cuisse et la jambe, entre lesquelles, surmontant la tumeur, existe un pli constitué par le creux du jarret.

c) Siège complet. — Quand il existe une présentation du siège complet, on rencontre réunis à la fois les caractères des fesses et les caractères des membres inférieurs. Les diverses dispositions que les membres inférieurs peuvent affecter par rapport au siège rendent parfois leur exploration difficile pour un accoucheur habile et averti.

b. Diagnostic de la position. — Le diagnostic des positions du siège par le toucher est des plus simples, quand le doigt a atteint la crête coccy-sacrée ; la pulpe de l'index restant appliquée sur la série des tubercules osseux qui la composent, il suffit de constater vers quel point du bassin maternel regarde la face dorsale du doigt et de la main, visibles à l'extérieur : si c'est à gauche et en avant, on a affaire à une sacro-gauche antérieure ; si c'est à droite et en arrière, il s'agit d'une sacro-droite postérieure, etc.

Lorsque les pieds se présentent seuls, et que l'extrémité pelvienne proprement dite se trouve encore trop élevée pour qu'on puisse aisément l'explorer, la direction du talon permet de reconnaître la position du siège : la pointe du talon regarde comme la face postérieure du sacrum, repère de position. Cependant, comme le remarque Budin, on peut ainsi commettre des erreurs : les pieds, en effet, sont très mobiles, souvent ils se croisent et subissent un mouvement plus ou moins accentué de rotation sur leur axe.