SIÈGE

3° Auscultation. — Généralement, le maximum des bruits du cœur dans les présentations du siège, à terme ou près du terme, s'entend au niveau ou un peu au-dessus d'une ligne horizontale passant par l'ombilic.

Cela n'est point dû à ce que le cœur fœtal est plus rapproché de la tête que du siège, mais tient à l'élévation de la présentation, qui ne s'engage d'ordinaire que sous l'influence des contractions du travail. Lorsque le siège descend dans le petit bassin, soit pendant le travail, soit pendant la grossesse, au cas de mode des fesses, le maximum d'intensité des battements cardiaques est perçu au-dessous de la ligne horizontale passant par l'ombilic, de même que pour une présentation du sommet engagée.

Dans les positions sacro-gauches, le foyer des bruits du cœur se trouve à gauche de l'ombilic ; il est très intense.

Dans les positions sacro-droites, le foyer des bruits du cœur, assez faible, s'entend à droite de l'ombilic.

On doit attacher une certaine importance dans le diagnostic] de la présentation du siège à la propagation des bruits du cœur de haut en bas.

Mécanisme de l'accouchement. — Quel que soit le mode suivant lequel le siège se présente au détroit supérieur, le mécanisme de l'accouchement reste le même. Nous prendrons pour type de notre description le siège complet, en ayant soin de signaler, chemin faisant, les particularités que les autres variétés de présentation peuvent apporter à l'exécution de chacun des temps de l'accouchement. Ces temps sont au nombre de dix.

Dans l'accouchement par le siège, la division du fœtus en trois segments apparaît nettement. Ainsi que P. Dubois l'avait déjà fait remarquer, on assiste, lorsque l'extrémité pelvienne se présente à trois accouchements successifs : l'accouchement du siège, l'accouchement des épaules, l'accouchement de la tête. Chacun de ces accouchements comporte quatre temps. Mais, tandis que, pour l'accouchement du siège et l'accouchement des épaules, il y a « mécanisme dissocié », il y a « mécanisme associé » pour l'accouchement des épaules et l'accouchement de la tête, dont deux des quatre temps sont solidaires (voy. Phénomènes mécaniques de V accouchement).

1° Premier temps. — Accommodation du siège au détroit supérieur. — Pour s'accommoder au détroit supérieur, l'extrémité pelvienne (siège et membres inférieurs fléchis) s'amoindrit. Tandis que, dans les présentations du sommet et de la face, cet amoindrissement s'opère indirectement par la substitution de diamètres céphaliques plus petits aux diamètres plus grands, primitivement en rapport avec l'entrée du bassin, ici la réduction de volume est réelle. C'est grâce au pelotonnement, au tassement des parties qu'est réalisé l'amoindrissement favorable à l'engagement et à la descente du siège : sous l'influence des pressions de l'utérus, les cuisses se fléchissent de plus en plus sur le bassin et viennent s'appliquer plus fortement sur la paroi antérieure de l'abdomen ; les jambes se rapprochent des cuisses ; les pieds, relevés et déjetés en dedans, s'accolent étroitement aux fesses. Avec le progrès de la descente, le

La pratique de l'art des accouchements. I. — 23

PUECH ET LEQUEUX.

siège complet va se transformer souvent en siège décomplété mode des fesses.

Ainsi tassée, l'extrémité pelvienne met son diamètre transverse bi-trochantérien, devenu le plus grand, en rapport avec l'un des diamètres obliques du détroit supérieur, et son diamètre antéro-postérieur sacro-tibial, réduit par le pelotonnement, en rapport avec le diamètre oblique opposé.

2° Deuxième temps. — Engagement du siège. — Le second temps, temps d'engagement ou de descente, se fait par simple progression.

Le siège pénètre dans l'excavation et la parcourt en glissant contre ses parois jusqu'au plancher périnéal, sans modifier son orientation.

Suivant que les membres inférieurs restent accolés aux fesses ou que le siège s'engage décomplété, le mouvement de progression se fait avec plus ou moins de lenteur : le volume de la présentation, au cas de siège complet, rend la descente plus longue et plus pénible que lorsque les membres inférieurs sont défléchis. La descente ne s'opère généralement aussi qu'à une époque avancée du travail, après que la dilatation du col est terminée ; tandis que le siège décomplété peut s'engager beaucoup plus tôt.

3° Troisième temps. — Accommodation du siège au détroit inférieur. — Quand le siège arrive au détroit inférieur, il faut, pour qu'il y pénètre, qu'il modifie son orientation : au détroit inférieur, dont le grand diamètre coccy-pubien est antéro-postérieur, le grand diamètre bi-trochantérien s'offre, en effet, obliquement dirigé. Grâce à un mouvement de rotation, le siège va réaliser l'accommodation nécessaire à son engagement dans le bassin mou.

Dans ce mouvement, qui est toujours de faible étendue, la hanche la plus rapprochée de la symphyse pubienne se porte d'arrière en avant, et vient se placer sous cette dernière, tandis que la hanche postérieure tourne en arrière vers la concavité sacrée.

Lorsque la rotation est faite et le diamètre bi-trochantérien disposé dans le sens du diamètre coccy-pubien du détroit inférieur, le doigt, pratiquant le toucher, sent la rainure interfessière dans la direction du diamètre transverse de ce détroit, la face postérieure du sacrum fœtal regardant directement en dehors (position sacro-transversale).

Le mouvement de rotation a le même résultat que le mouvement analogue qui se produit dans les présentations du sommet et de la face : l'accommodation au détroit inférieur. Ici seulement le repère de position, le sacrum, ne vient pas, comme dans les présentations du sommet et de la face, se placer sous la symphyse pubienne : il regarde en dehors.

4° Quatrième temps — Dégagement du siège. — Ainsi accommodé, le siège peut franchir le détroit inférieur et se dégager. Comme l'occiput dans les présentations du sommet, comme le menton dans les présentations de la face, la hanche antérieure apparaît sous la symphyse pubienne et s'échappe hors de la vulve, tandis que la hanche postérieure, encore retenue, refoule en arrière le coccyx et distend le périnée. Autour du bord inférieur de la symphyse, sur