PRONOSTIC FŒTAL DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

plus de lenteur. Tout ce qui la retarde ou l'entrave aggrave donc le pronostic fœtal : c'est ainsi que, toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic est plus sévère chez les primipares que chez les multipares ; Porak trouve une mortalité fœtale de 1 sur 30 chez les multipares, et de 1 sur 9 chez les primipares. La présentation du siège complet est celle dont le pronostic est le meilleur : cela tient à ce que la dilatation préalable des voies génitales par la masse formée par les fesses et les membres inférieurs permet un passage plus facile des autres régions du fœtus, et plus particulièrement de la tête. Le relèvement des bras retarde la sortie des épaules, et rend ainsi le pronostic plus sérieux. Il en est de même du mode suivant lequel la tête dernière aborde le détroit inférieur pour se dégager : la déflexion, la rotation en arrière de l'occiput constituent tout autant de circonstances défavorables.

c. Broncho-pneumonie tardive. — Lorsque, dans ces cas difficiles où l'expulsion a été d'anormale durée, le fœtus a pu être péniblement rappelé à la vie, tout danger n'est point écarté : le nombre est grand des enfants qui succombent dans les premiers jours qui suivent la naissance, emportés par une broncho-pneumonie due à la pénétration dans les voies respiratoires des mucosités aspirées au cours des mouvements respiratoires prématurés.

d. Congestions et hémorragies. — Quand on pratique l'extraction à travers des parties molles résistantes, le sang est refoulé vers les parties supérieures et peut s'extravaser : d'où des hémorragies abdominales par rupture du foie (Bar), médiastines par rupture des vaisseaux de la base du cœur (Bar), des hémorragies méningées (Cathala). M. Bar insiste à juste titre sur ces laminages du fœtus qui sont d'autant plus à redouter que les manœuvres d'extraction ont été pratiquées intempestivement avant la dilatation complète (voy. Accidents de la version interne).

2° Morbidité. — Outre les dangers de mort, le fœtus est exposé, au cours des manœuvres nécessitées par son extraction, à des lésions traumatiques d'ordre et de gravité variables. Qu'il nous suffise ici de les mentionner. Ce sont : du côté des membres, des fractures, des décollements épiphysaires, des arrachements, des paralysies; du côté du tronc, des hémorragies intrapéritonéales, des hématomes du foie, des hémorragies pleurales et pulmonaires, des hémorragies dans le testicule et la tunique vaginale, des déchirures du scrotum ; au cou, des ruptures de la colonne vertébrale, des hématomes du sterno-mastoïdien ; à la tête, des enfoncements des os du crâne avec ou sans fracture, avec ou sans hémorragies intracraniennes, des fractures ou disjonctions du maxillaire inférieur au niveau de la symphyse du menton, des lésions de la cavité buccale, du plancher de la bouche, des déchirures des lèvres (voy. t. II, Version par manœuvres internes).

De toutes ces lésions, les plus fréquentes sont les fractures des membres, fractures sans gravité, les paralysies radiculaires du plexus brachial, qui comportent un pronostic réservé pour la fonction ultérieure du bras, les hémorragies intracraniennes qui peuvent être la source de troubles cérébraux graves et durables.

PUECH ET LEQUEUX.

Conduite à tenir. — A. Pendant la grossesse. — Version par manœuvres externes. — En raison de la gravité du pronostic pour l'enfant, la transformation de la présentation du siège en présentation du sommet paraît tout naturellement indiquée.

Préconisée par Mattei et, plus près de nous, par Pinard, la version par manœuvres externes dans les cas de présentation du siège n'a pas été cependant acceptée sans conteste. Avec Pajot, on lui a objecté d'être difficile, sinon impossible, et presque toujours dangereuse chez les primipares ; d'être inutile chez les multipares. L'observation et l'expérience ont établi le mal fondé de ce jugement.

La version céphalique par manœuvres externes est surtout indiquée chez les primipares, chez lesquelles le pronostic est beaucoup plus sévère que chez les multipares. Elle trouve aussi plus particulièrement son indication dans les cas où le fœtus se présente en mode des fesses. Mais c'est aussi dans ces deux conjectures que sa réalisation est la plus laborieuse.

La version par manœuvres externes est contre-indiquée dans les cas de grossesse gémellaire, d'engagement très prononcé du siège décomplété mode des fesses, malgré les résultats heureux consignés dans ce cas par Pinard, Maygrier, Loviot.

Elle est inutile avant le début du neuvième mois, la mutation se faisant le plus souvent d'elle-même. Elle est souvent illusoire dans les cas d'hydramnios par difficulté de maintenir la présentation du sommet après l'opération. Elle est impossible à réaliser dans les cas d'oligo-amnios, d'utérus double à cloison ou à éperon, d'utérus aplasié. Elle est dangereuse dans les cas de brièveté du cordon.

Nous dirons plus loin que l'écueil des tentatives de version par manœuvres externes est le plus souvent l'anneau de Bandl, soit que celui-ci s'oppose à l'ascension du pôle fœtal qui est au-dessous de lui, soit qu'il ne permette pas au pôle situé au-dessus de le franchir pour se loger dans le segment inférieur. Mais l'impossibilité de faire évoluer le fœtus ne se révèle véritablement qu'au cours même des tentatives.

C'est pourquoi, en dehors des rares cas où d'emblée elle est nettement contre-indiquée, la transformation par manœuvres externes d'une présentation du siège en présentation du sommet devra toujours être tentée. 11 va de soi que les manœuvres de réduction seront conduites avec prudence : lorsqu'après plusieurs tentatives répétées à plusieurs jours d'intervalle, et au besoin faites avec l'anesthésie, l'impossibilité de faire évoluer le fœtus aura été démontrée, il faut y renoncer et accepter la présentation du siège.

B. Pendant l'accouchement. — Dans l'accouchement du siège, il ne s'agit pas seulement, comme dans la présentation du sommet, d'extraire une tête fœtale; il faut, en effet, faire passer à travers la filière pelvienne trois parties fœtales, de volume progressivement croissant : le siège, les épaules, la tête ; les difficultés iront donc en augmentant, au fur et à mesure que l'accouchement se poursuivra.