CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE
En conséquence, il faudra tout faire pour ne pas diminuer le volume des premières parties fœtales qui dilateront d'autant plus la filière pelvi- génitale que leurs dimensions seront plus considérables.
D'autre part, si l'accouchement par le siège comporte trois accouchements successifs, comme nous venons de le voir, il ne faudrait pas croire que ces accouchements soient indépendants les uns des autres. Nous avons vu, en étudiant le mécanisme, que l'accouchement du siège était achevé lorsque celui des épaules commençait; mais, entre celui des épaules et celui de la tête, il existe une synergie telle que le dégagement des unes s'effectue en même temps que l'engagement de l'autre. Bien plus, la continuité qui existe par l'intermédiaire du tronc entre ces différentes parties fœtales fait que toute action portée sur l'une d'elles, dans un but de mobilisation, se traduira par une mobilisation dans le même sens de la partie fœtale située au-dessus.
D'où cette seconde règle qu'il faut observer dans l'accouchement du siège : ne déterminer aucune mobilisation fœtale inutile si Von ne veut pas voir surgir des difficultés tenant au changement de position des parties fœtales situées plus haut.
Ceci étant dit, existe-t-il un traitement prophylactique de l'accouchement par le siège ?
1° Traitement prophylactique. — a. Dilatation vaginale préfœtale. — Certains auteurs (Pinard, Delestre), ont proposé la dilatation préalable préfœtale du vagin et du périnée au moyen d'un ballon de Champetier.
b. Version externe. — Lorsque la poche des eaux est rompue, alors même que le travail serait peu avancé, il faut résolument s'abstenir de toute manœuvre ayant pour but de transformer le siège en sommet : dans ces conditions, non seulement il devient difficile de faire évoluer le fœtus, mais encore et surtout on risque de substituer à la présentation du siège une présentation de l'épaule. Lorsque la poche des eaux est intacte et la dilatation à ses débuts, on a conseillé de tenter la version par manœuvres externes. Bien que d'assez nombreux succès aient été obtenus, il vaut mieux s'abstenir.;
c. Abaissement prophylactique du pied. — Dérivé de l'accouchement brusqué des anciens (Guillemeau, Mauriceau), l'abaissement prophylactique du pied a été conseillé comme une manœuvre permettant d'avoir à sa disposition un tracteur sur lequel l'accoucheur peut tirer en cas de danger. Proposée par Mauriceau, de la Motte, cette opération a été remise en honneur de nos jours par Ahlfeld qui l'emploie systématiquement, par Mangiagalli chez toutes les primipares, par Pinard et Mantel qui en ont précisé la technique.
En réalité, le bien fondé cle son emploi doit être distingué suivant les cas.
a) Siège complet. — A-t-on affaire à un siège complet, l'abaissement du pied est chose aisée, puisque le doigt qui explore le rencontre au centre de la présentation ; mais il est souvent inutile et peut être dangereux par la mobilisation
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foetale qu'il nécessite et par les mouvements d'inspiration réflexe qui peuvent accompagner tout contact intempestif du foetus.
(3) Siège décomplété. — Quand l'enfant est gros, que la femme est primipare, que le siège se trouve au détroit supérieur, les membranes étant rompues, et que la variété soit le mode des fesses ou le siège complet avec tendance à la déflexion des membres, l'abaissement prophylactique du pied peut être avantageux.
Si le foetus n'est pas trop gros et tend à s'engager, si la femme est multipare, si les parties molles sont souples, même avec un siège décomplété, cette opération n'est pas de mise (Bar, Potocki).
Il faut en tout cas connaître les dangers auxquels on s'expose par cette mobilisation foetale; aussi ne doit-on, contrairement à l'opinion d'Ahlfeld, l'exécuter que lorsque la dilatation est complète pour pouvoir opérer l'extraction immédiate du foetus, si quelque danger venait à le menacer (procidence).
Technique. Manœuvre de Barnes. — Cet auteur conseille d'aller au fond de l'utérus chercher un pied et l'abaisser, mais c'est là manoeuvre laborieuse parce qu'on glisse difficilement la main à côté du siège; non pas, dit M. Bar, à cause de l'amorce d'engagement de la partie foetale, mais à cause de la tension excessive du segment inférieur. Insister en cas de difficulté serait courir au-devant d'une rupture de l'utérus.
Manœuvre de Pinard- M antel. — C'est pour remédier à cet inconvénient que Pinard a proposé une manoeuvre d'abaissement prophylactique que Mantel a décrit dans sa thèse et que Potocki a repris et étudié depuis.
Voici comment on procède (voy. fig. 216 à 219) : après mise de la femme en attitude obstétricale et rupture de la poche des eaux, une main, celle dont la face palmaire regarde le plan ventral du foetus, est introduite tout entière dans les voies génitales, et remonte le long de la cuisse antérieure du foetus, jusqu'à ce que l'extrémité de l'index et du médius atteigne le creux du jarret ; avec les doigts, on appuie fortement en ce point de manière à porter la cuisse en abduction et à la fléchir au maximum. Cette flexion-abduction exagérée de la cuisse a pour résultat de produire le raccourcissement des muscles ischiojambiers, et secondairement la flexion de la jambe. Dès lors, il devient facile d'accrocher avec l'index et le médius le pied abaissé avec la jambe et de l'attirer à la vulve (Mantel-Pinard).
Tarnier conseille le procédé suivant, renouvelé de Mme Lachapelle : la main droite, s'il s'agit d'une sacro-gauche, la main gauche, s'il s'agit d'une sacrodroite, est glissée à plat entre l'arc antérieur du bassin et le membre pelvien antérieur du fœtus, sla pulpe des doigts regardant en arrière ; l'index et le médius sont poussés jusque par-dessus le genou ; puis, pendant que la pulpe du pouce appuie sur le creux poplité, les deux autres doigts aident à la flexion en pressant sur la partie supéro -antérieure du tibia. Il faut avoir soin pendant la manoeuvre de refouler en adduction le membre relevé. Bonnaire recommande, quel que soit le procédé employé, de ne point abaisser le membre en totalité, mais de fléchir simplement la jambe sur la cuisse en abaissant à moitié le pied : cet abaissement partiel donnerait au massif pelvien un volume plus
considérable, c'est-à-dire plus propre à préparer un facile passage aux épaules et à la tête. D'une manière générale, cependant, on préférera abaisser franchement le pied.
Fabre, Demaroux et en général les accoucheurs Lyonnais ajoutent à la manoeuvre de Pinard-Mantel, dans le cas de difficultés, des manœuvres externes ayant pour effet de rapprocher le pied que l'on veut saisir de la main qui le cherche : c'est ce qu'ils appellent la manœuvre de refoulement du genou.
Fig. 216 à 219. — Manœuvre de Pinard-Mantel pour abaisser un membre inférieur relevé (Varnier, in Potocki, Annales de gynécologie).
L'abaissement prophylactique du pied doit, en tout cas, être une manœuvre d'abaissement et rien autre chose ; elle ne doit pas être suivie de l'extraction, à moins de danger couru par l'enfant. Malheureusement, cette dernière éventualité est fréquente : Mauvuy, sur 7 abaissements du pied par la manœuvre de Pinard, a observé 6 fois la souffrance fœtale ayant nécessité l'extraction immédiate, celle-ci s'étant accompagnée une fois de fracture du fémur et une fois de laxité du genou.
2° Conduite a tenir au cours de l'accouchement eutocique. — En dehors des cas où quelque danger menaçant pour la mère ou pour le fœtus
La pratique de l'art des accouchements. I. — 24
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nécessite la terminaison prompte de l'accouchement, la règle est d'abandonner aux seules forces de la nature V expulsion du siège et du tronc et d' 'intervenir seulement pour hâter la sortie de la tête dernière. A ce moment, l'extrémité céphalique, en effet, arrive d'ordinaire au détroit inférieur insuffisamment fléchie, mal orientée, et, peu sollicitée par la contraction utérine, elle risque de rester longtemps dans les voies génitales, et l'enfant peut succomber ; l'intervention de l'accoucheur devient indispensable, mais à ce moment-là, seulement.
Contre la tentation d'agir, ce prurigo trahendi, que provoque la présence dans le vagin ou à la vulve d'un membre inférieur ou d'un pied, on ne saurait trop se mettre en garde.
Quand donc rien ne presse, on attend patiemment que le col se dilate et l'on veille à la conservation de la poche des eaux, d'ordinaire volumineuse, en maintenant la femme au lit et en évitant les touchers répétés.
La dilatation étant complète et l'extrémité pelvienne commençant à s'engager, on procédera, s'il est nécessaire, à la rupture des membranes ; et, par l'auscultation, on s'assurera fréquemment de l'état du fœtus. Dès que le siège apparaît à la vulve, la femme sera mise entravers et sur le bord du lit, le bassin un peu élevé, dans l'attitude adoptée pour les opérations obstétricales. Placé face à la vulve, l'accoucheur attend que les hanches sortent spontanément ; s'il est nécessaire, il dégage un membre inférieur flanquant l'extrémité pelvienne et en retardant l'expulsion.
Lorsque le siège est dehors, une main disposée sous le foetus le reçoit et le soutient, sans tirer, au fur et à mesure que le tronc se dégage. Dès que l'ombilic apparaît à la vulve, on exerce une légère traction sur le bout placentaire du cordon, de manière à former une anse flottante à l'extérieur ; cette précaution a pour but d'éviter le tiraillement brusque de la tige funiculaire à son insertion ombilicale pendant l'expulsion du tronc et de la tête, tiraillement qui pourrait aboutir à la rupture du cordon, au décollement du placenta, à la strangulation du foetus, s'il y a des circulaires, plus rarement enfin à une inversion de l'utérus. Il est bon, tandis que le tronc se dégage et pendant les contractions, de faire exercer par un aide, avec les deux mains appliquées à plat sur les faces antéro-latérales et le fond de l'utérus, une compression large et régulière, afin de prévenir le relèvement des bras et de maintenir la tête fléchie.
Manœuvre de Mauriceau. — Après que le tronc tout entier a été ainsi expulsé, seule la tête reste dans le bassin. Nous avons dit qu'il ne fallait pas en abandonner l'expulsion à la nature, mais qu'il fallait toujours intervenir. C'est par la manœuvre de Mauriceau qu'on opère l'extraction artificielle de la tête.
Au détroit inférieur, la tête arrive imparfaitement fléchie ; elle est, en outre, mal orientée pour franchir ce détroit, l'occiput se trouvant en rapport avec l'une ou l'autre branche ischio-pubienne, la face regardant la symphyse sacro-iliaque du côté opposé (voy. Mécanisme de V accouchement). Compléter la flexion de la tête ; produire la rotation, qui amène l'occiput derrière la symphyse et la face dans la concavité sacrée : entraîner la tête au dehors à travers le détroit inférieur et le bassin mou: tel est l'objet de la manoeuvre de Mauriceau, appelée à tort par certains accoucheurs allemands manœuvre de Veit,
manœuvre de Smellie-Veit. Elle sera décrite au chapitre des opérations (voy. t. II, Extraction de la tête après la version).
Mais il peut arriver que le travail traîne en longueur, que le siège s'engage incomplètement, que la mère soit menacée ou que l'enfant donne des signes de souffrance. Dès lors, il faut terminer l'accouchement, en pratiquant l'extraction du fœtus à l'aide de tractions podaliques.
3° Conduite a tenir dans l'accouchement dystocique. — La dystocie peut tenir au siège, aux épaules, à la tête.
a. Dystocie du siège. — Le siège peut être retenu au détroit supérieur, dans l'excavation, à la vulve.
a) Au détroit supérieur. — Quand la manœuvre de V extraction du siège, dite grande extraction, est commencée, il faut l'achever; on ne s'y résoudra donc qu'en cas de nécessité absolue. Si la dystocie siège au détroit supérieur, il faut attendre la dilatation complète et n'intervenir qu'à ce moment ; si quelque danger menace l'enfant au point qu'il faille intervenir quand même avant ce temps d'élection, on commencera par compléter la dilatation, soit avec les mains, soit avec un dilatateur métallique (Bossi), soit, si on le peut, avec une ballon de Champetier placé dans le col.
Pour vaincre la dystocie, lorsque le siège est au détroit supérieur, il n'y a qu'une seule opération: l'extraction du fœtus après abaissement curatif du pied.
L'abaissement curatif du pied comporte la même technique que l'abaissement prophylactique.
La main que l'on introduira, réduite en cône dans le vagin, puis dans le col, sera celle dont la face palmaire regarde le plan ventral du fœtus dans une demi-pronation (main gauche dans les S. G., main droite dans les S. D.).
Des deux membres inférieurs il faut choisir l'antérieur : avec lui on abaisse directement le siège derrière le pubis, tandis qu'avec le membre postérieur les tractions dirigées trop en avant à cause du périnée et du coccyx portent la hanche antérieure contre le pubis, qui en arrête la descente. Or, le pied antérieur est de même nom que le côté du bassin vers lequel est tourné le sacrum ;
Fig. 220. — Extraction du siège. Le siège étant dégagé, les deux mains le saisissent, les pouces du côté du sacrum, les autres doigts du côté du pubis (Bar).
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c'est dire que dans les S. G. le pied bon pour l'extraction est le pied gauche, le pied droit dans les S. D.
La traction sur un seul pied présente l'avantage de ne point trop diminuer le volume de l'extrémité pelvienne, ce qui favorise la préparation des voies génitales au passage des épaules et de la tête.
On peut donc résumer en la formule suivante les règles relatives au choix de la main et du pied : dans les sa.cro- gauches, main gauche, pied gauche; dans les sacro -droites, main droite, pied droit.
Lorsque le ou les pieds ont été abaissés, on doit pratiquer des tractions pour entraîner le siège ; nous allons supposer d'abord que les deux pieds sont dégagés à la vulve.
Tractions bipodiques. — Il faut exercer sur les membres abaissés une traction suffisante pour que les jambes soient extraites et puissent être facilement saisies.
Vous les prenez alors à pleines mains après avoir interposé une compresse sèche stérile entre la main et chaque membre saisi, et vous tirez en bas, en ayant soin de laisser un membre en avant et l'autre en arrière. Vous voyez bientôt apparaître à la vulve la fesse qui est sous le pubis. Vous tirez plus en avant et, sous l'influence des tractions, et des contractions utérines pendant lesquelles vous avez soin de tirer, sous la poussée qu'un aide exerce sur le fond de l'utérus et sur la tête fœtale, le siège se dégage. Vous le saisissez alors à pleines mains, les pouces étant toujours placés vers le dos ; les quatre autres doigts, grâce auxquels la pression sera répartie sur une plus grande surface et, partant, moins dangereuse, seront appliqués sur l'arc antérieur du bassin, mais n'appuieront jamais sur la paroi abdominale (fig. 220). Le siège étant bien tenu, vous l'attirez en le faisant tourner de telle sorte que le dos, qui regardait sur le côté, tourne en avant (fig. 221).
Dans les cas où l'extraction est facile, comme il arrive quand la femme est une grande multipare, il n'est pas toujours nécessaire de saisir ainsi le siège. Vous pourrez sans effort tirer suffisamment celui-ci et le faire tourner à l'aide de la prise exercée sur les cuisses.
Fig. 221. — Extraction du siège. Les deux mains tiennent le siège et ont ramené le dos en avant (Bar).
Les tractions exercées sur le siège font peu à peu apparaître la partie abdominale du tronc. Vous aurez soin, quand l'ombilic s'est dégagé, de tirer un peu sur le cordon ombilical de manière à lui faire une anse qui permettra au tronc de se dégager sans que le cordon soit tiraillé, et vous arriverez ainsi à extraire le tronc jusqu'aux épaules.
Tractions monopodiques. — Le pied saisi peut être situé sur le côté, les
Fig. 222. Fig. 223.
Le pied droit abaissé regarde par ses orteils en arrière. La main ayant saisi le pied va le porter en arrière (fig. 223), puis sur le côté droit du bassin (fig. 224), puis en avant et à droite (fig. 22S), puis en avant (fig. 226) (Bar).
orteils dirigés en arrière ou en avant ; ou bien encore ce peut être le pied antérieur ou le postérieur. Votre premier devoir est de reconnaître quel est le pied sur lequel vous allez exercer des tractions. Vous reconnaissez aisément le pied gauche du pied droit en superposant par la pensée votre propre pied à celui du fœtus ; vous reconnaissez si le pied saisi est V antérieur par la situation du bord interne du pied et du gros orteil qui regardent alors en bas ; cette situation est inverse quand vous avez pris le pied postérieur.
Si le pied saisi a le talon en avant ou en arrière, vous présumerez que le siège
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s'engage au détroit supérieur, le diamètre bi-trochantérien dans le diamètre transverse, et vous vous attacherez à faire tourner le pied de telle sorte qu'il devienne antérieur. Vous attirerez donc la jambe hors de la vulve, et vous la porterez en avant en lui faisant exécuter, non un mouvement de rotation suivant son axe qui provoquerait facilement un décollement épiphysaire,
Fig. 225. — Rotation du siège. La hanche Fig. 224. — Rotation du siège. Suite du droite, toujours portée vers le pubis, est mouvement commencé figures 222 et 223, à droite et en avant. Suite du mouvemouvement qui amènera en avant la ment commencé figures 222, 223, 224 hanche droite (Bar). (Bar).
mais un mouvement de circumduction à faible rayon toujours dirigé dans le sens où regardent les orteils.
Donc, si nous supposons que le pied droit est abaissé et si les orteils regardent en arrière (fig. 222), vous porterez ce membre d'abord en arrière (fig. 223), puis vers le côté droit de la mère, de manière à le porter à droite et en arrière, ensuite à droite et en dehors (fig. 224); faisant toujours tourner le siège, vous porterez le pied à droite et en avant (fig. 225), et finalement en avant (fig. 226). La règle est, en un mot, de diriger le mouvement de circumduction dans le sens
où sont dirigés les orteils ; elle seule permet d'obtenir facilement un mouvement de rotation du siège, parce qu'elle seule assure le mouvement de flexion générale du fœtus sans lequel toute évolution est difficile.
Si le pied saisi est l'antérieur, vous tirerez en bas, puis, quand le siège apparaîtra à la vulve, vous tirerez plus en avant, et, tout à l'heure, quand la fesse postérieure sera dégagée, un peu vers le côté où regarde le plan ventral du fœtus (flg. 227 et 228) ; vous préparerez ainsi le mouvement de diagonalisation du siège.
Quand vous aurez pris le pied postérieur, vous parviendrez généralement à engager sans difficulté le siège -, il vous suffira de tirer fortement en bas. Si vous éprouvez quelque gêne, par suite du relèvement du membre antérieur, vous pourrez, ou bien accrocher du doigt l'aine antérieure, ou bien abaisser le membre relevé, ou bien encore transformer en antérieur le pied postérieur saisi.
Pour accrocher l'aine antérieure, vous vous servirez du doigt. Celui-ci, placé dans l'aine, l'attire en bas et en arrière, pendant que des tractions exercées sur le membre abaissé, et au besoin une pression exercée sur le fond de l'utérus, appuient le mouvement ; si vous ne pouvez introduire assez profondément le doigt dans l'aine pour tirer utilement sur elle, vous pouvez imiter Guérin-Valmale, en introduisant l'extrémité du doigt dans l'anus fœtal, puis en appuyant sur l'ischion postérieur pendant que des tractions sont faites, comme dans le procédé précédent, sur le membre abaissé, et qu'une pression est exercée sur le fond de l'utérus.
Mais ce procédé doit toujours être mis en pratique avec grande prudence, et vous préférerez généralement, quand vous n'aurez pu réussir à tirer utilement sur l'aîne antérieure, glisser votre main le long du membre relevé en avant et abaisser la jambe ; ou bien encore vous tenterez de transformer le pied postérieur en antérieur et de faire ainsi tourner le siège.
Pour abaisser le membre relevé, vous introduirez la main dont la face palmaire regarde le plan antérieur du fœtus, et, tandis que le pied abaissé est simplement retenu à l'aide d'un lacs, vous ferez ainsi, mais sur le siège haut, la manœuvre de Pinard-Mantel.
Fig. 226. — Extraction du siège. Fin du mouvement de rotation du siège commencé figures 222 à 225. La hanche du i'œtus est amenée derrière le pubis (Bar).
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Vous réussirez à transformer le pied postérieur en pied antérieur en saisissant solidement le membre inférieur abaissé et en lui imprimant un mouvement, de circumduction, toujours dans le sens où sont dirigés les orteils, et en le ramenant derrière le pubis. Ce dernier procédé sera celui que vous choisirez quand l'extraction ne doit pas être trop laborieuse. Si la paroi utérine est très étroitement appliquée sur le fœtus, si l'obstacle tient autant à cette rétraction qu'à la gêne causée par le relèvement du membre qui est en avant, il vaut mieux abaisser celui-ci. La rotation du siège favorise, en effet, quand l'utérus est rétracté, le relèvement des bras et peut devenir
Fig. 227. — Manière dont on tient le pied abaissé pour abaisser le siège et le dégager (Bar).
la cause d'une des plus sérieuses difficultés qu'on puisse rencontrer dans l'extraction.
Lorsque les manœuvres d'abaissement du pied ont échoué, on peut, mais avec une prudence infinie, tenter l'application du forceps ou des lacs (Bar).
Une fois le siège dégagé, on complète l'extraction du tronc comme il sera dit plus loin. „
g) Dans l'excavation. — Lorsque, ce qui est très fréquent, surtout dans le mode des fesses, le siège est immobilisé dans l'excavation, on est parfois obligé de terminer l'accouchement qui traîne en longueur et peut compromettre la vie de l'enfant ou la santé de la mère.
Que convient-il de faire ?
1° Rabaissement du pied a été conseillé par Potocki. Le fémur d'un fœtus
de 4 000 grammes mesure 11 centimètres en moyenne; ce chiffre est inférieur aux 12 centimètres des diamètres de l'excavation ; l'abaissement serait donc possible. Mais Bonnaire fait remarquer qu'il convient moins de connaître la longueur du fémur que celle de la distance qui sépare la rotule du poing rétrosacré ; c'est, en effet, ce qui doit évoluer dans le bassin pendant cette manoeuvre ; or cette distance est de 12 centimètres, c'est-à-dire égale aux grands diamètres de l'excavation. L'abaissement du pied ne serait donc pas possible. Les auteurs lyonnais, et particulièrement Demaroux, sont d'un avis contraire ; ils conseillent l'abaissement curatif du pied de préférence à toute autre manoeuvre d'extraction.
Fig. 228. — Le siège se dégage ; les tractions sont dirigées de plus en plus haut (Bar).
La conclusion de cette discussion nous est donnée par la clinique: lorsque le siège n'est pas très élevé et qu'on peut le refouler au-dessus du détroit supérieur, l'abaissement du pied est praticable et reste une bonne opération; mais, lorsque le siège est coincé dans le détroit supérieur, à plus forte raison quand il est engagé, cette manœuvre est irréalisable.
Lefour et Rivière citent des cas où l'abaissement du pied a été rendu impossible par une sorte de rigidité de l'articulation tibio-fémorale.
2° Crochets. — Autrefois on employait volontiers dans la dystocie du siège les crochets les plus variés, et le forceps de Levret présentait une courbure du manche lui permettant d'être adapté à cet usage.
Employé par Rcederer, Smellie, Levret, le crochet mousse a été utilisé pour suppléer la main dans les tractions inguinales : sur deux doigts conducteurs introduits derrière le pubis jusqu'au pli de l'aine, le crochet tenu de l'autre
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main était glissé à plat, orienté de telle sorte que son extrémité libre, terminée en bouton, regardait vers le bassin du foetus; lorsque le crochet était arrivé au-dessus du pli de l'aine, on lui imprimait un mouvement de rotation qui conduisait l'extrémité libre entre l'abdomen et le membre antérieur relevé, et l'on abaissait le crochet jusqu'à sa rencontre avec le pli inguinal.
Smellie, Delore, Wasseige ont tour à tour proposé des modèles perfectionnés de crochets, et ce dernier inventa un instrument qui, rectiligne au moment de son introduction, pouvait, grâce à un mécanisme, se recourber en crochet lorsque le pli de l'aine était dépassé.
Tous ces instruments sont mauvais, dangereux, ils amènent des délabrements considérables du côté du foetus dans les cas difficiles et risquent de blesser gravement la mère. Ils ne devront jamais être employés.
Belluzi a noté une rupture de la branche horizontale du pubis produite par le crochet ; Bar l'a vu déterminer, outre une fracture du fémur, une plaie profonde de l'aine avec déchirure de l'artère fémorale, ayant donné lieu à une hémorragie mortelle ; Gaulard a constaté, chez des, enfants extraits par le crochet, des perforations de la partie inférieure de la paroi abdominale.
3° Forceps. — Il reste deux procédés d'extraction du siège immobilisé dans l'excavation : le forceps et les lacs.
Bien que construit pour s'adapter à la tête foetale, le forceps, utilisé déjà au xvme siècle dans les cas d'enclavement des fesses par Stein, Levret, Bertrandi, combattu par Baudelocque et Mme Lachapelle, a été employé à nouveau pour extraire le siège par P. Dubois, Stoltz, Jacquemier, Tarnier et ses élèves en France, Kùstner, Belluzi en Italie.
Au forceps appliqué sur l'extrémité pelvienne, ses adversaires ont adressé le reproche ou de déraper, ou, si les cuisses sont trop serrées, de produire une compression dangereuse pour les viscères abdominaux et le bassin du foetus. Les expériences de Jacquemier et de Ballochi, un nombre déjà grand de faits cliniques ont montré que ces craintes étaient exagérées.
D'ailleurs, il faut, suivant les judicieuses remarques d'Olivier, distinguer les cas. Pour que le forceps, appliqué sur l'extrémité pelvienne en mode des fesses, ait une prise solide en même temps qu'inofîensive pour le foetus, il doit être placé, non sur le siège lui-même, mais sur les cuisses relevées au-devant du tronc foetal (voy. Forceps). En effet, le cône constitué par le siège a son sommet en bas et sa base en haut ; si donc on applique les cuillers, de façon qu'elles ne débordent pas les crêtes iliaques pour ne pas blesser les viscères abdominaux, l'instrument, au moment des tractions, dérape avec la plus grande facilité. Au contraire, les deux cuisses forment un cône dont le sommet est dirigé en haut, et dont la base représentée par le diamètre bi-trochantérien, est en bas ; les cuillers du forceps, rencontrant de haut en bas des parties de plus en plus volumineuses, après avoir un peu glissé pendant les premières tractions, trouvent bientôt un solide point d'appui. Or, c'est dans les sacro-postérieures (fig. 229) que le forceps, en raison de la forme de ses cuillers à courbure concave dirigée en
avant, s'adapte le plus facilement sur les cuisses ; dans les sacro -antérieures lés cuillers glissent vers le siège (fig. 230).
Fig. 229. — Application de forceps sur le siège dans le cas de position postérieure (Olivier).
Comment doit être opérée la traction? Bar recommande de ne pas faire de rotation et de tirer toujours dans l'axe de la prise ; tout mouvement de rotation,
Fig. 230. — Application de forceps sur le siège dans le cas de position antérieure (Olivier).
dit-il, amènerait un dérapement. Il sera bon de s'aider de tractions inguinales. L'expression abdominale, enfin, pourra être avantageusement utilisée (voy. t. II, Application du forceps sur le siège). Depuis quelques années, les auteurs allemands se sont efforcés de construire un
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forceps qui puisse s'adapter plus facilement sur le siège : Eisenstein Karoly, de Budapest, en 1909, en a imaginé un qui se compose de trois branches dont l'une, antérieure, prend point d'appui sur le pubis du fœtus, tandis que les deux autres s'appuient sur les crêtes iliaques et la région lombaire.
Le forceps de Bumm (1910) ne possède que deux branches : il présente une fenestration spéciale pour s'appliquer exactement sur les parties molles du bassin, il doit être introduit jusque sur les crêtes iliaques pour ne pas déraper. Les branches peuvent être facilement serrées au moyen d'une vis. D'après l'auteur, le danger de fracture du bassin n'est pas à craindre.
4° Lacs. — Comme le crochet, le lacs est placé par-dessus le pli de l'aine anté-
Fig. 231. — Tractions sur le siège avec le lacs dans le cas de position postérieure (Olivier).
rieure, sur lequel il prend appui par sa partie moyenne, tandis que l'opérateur, tirant sur ses deux extrémités, cherche à abaisser le siège. Son emploi est de date ancienne : Peu le conseillait déjà.
La composition du lacs varie beaucoup : on s'est servi d'un cordon de tablier, d'un ruban de laine, d'une mèche plate de lampe, d'un cordonnet en soie ; Tarnier recommandait la mèche de fumeur chinée ; Olivier préconise un cordon en soie que l'on passe dans un tube en caoutchouc, cousu à ses deux extrémités sur le cordon afin qu'il ne glisse pas. Pour appliquer le lacs, on peut se servir simplement de la main : la plupart des auteurs conseillent de porter avec l'extrémité des doigts le lacs derrière la symphyse,de le glisser jusque par-dessus le pli de l'aine, puis de le faire descendre entre les cuisses du foetus, où on va le saisir, soit avec les doigts, soit avec une longue pince à mors striés pour l'entraîner au dehors. Parfois, on réussit mieux en insinuant le lacs directement
