LA PRÉSENTATION DE L'ÉPAULE

de l'épaule droite sont les plus communément observées. Les dorso-postérieures (fîg. 235 et 236) ne se rencontrent, en effet, que rarement.

Étiologie. — Suivant la cause qui la produit, la présentation de l'épaule est franche ou accidentelle (Pinard), ou encore primitive ou secondaire; franche ou primitive, quand elle est le résultat d'une accommodation du fœtus à une forme particulière de l'utérus; accidentelle ou secondaire, quand elle est due à l'absence complète ou incomplète des facteurs de l'accommodation.

A. Présentation franche. — La cause de l'accommodation pathologique du fœtus, aboutissant à une présentation franche de l'épaule, réside dans une

Fig. 23o. — Présentation de l'épaule gauche en A.I.G.

Fig. 236. — Présentation de l'épaule droite en A.I.D.

malformation de l'utérus, par suite de laquelle le grand diamètre de cet organe, au lieu d'être longitudinal, est transversal ; avec cette forme anormale, il n'est point rare de rencontrer une sorte d'éperon, faisant saillie dans le fond de la cavité utérine. Comme le grand axe utérin auquel il s'accommode, l'axe fœtal se trouve transversalement dirigé et, partant, perpendiculaire à l'axe de l'excavation.

Cette cause, signalée par Wigand et F.- J. Hergott,bien étudiée par Polaillon, explique ces faits curieux de présentations de l'épaule observées chez la même femme dans plusieurs accouchements successifs. C'est ainsi que Géry a publié l'histoire d'une femme dont les neuf enfants se présentèrent par l'épaule. Chez un : femme assistée par Walther dans ses cinq accouchements, il y eut chaque fois présentation du tronc ; lors du quatrième accouchement, qui fut gémellaire, les deux jumeaux se présentèrent par l'épaule. Lécluyse a vu le même

La pratique de l'art des accouchements. . I. — 25

PUECH ET LEQUEUX.

phénomène se produire trois fois chez la même femme. Des cas semblables ont été observés par A. Mac Donald, Tarnier, Bar, etc.

La plupart des présentations du tronc rencontrées chez les primipares entrent dans la catégorie des présentations franches.

B. Présentation accidentelle. — Mais, le plus habituellement, la présentation de l'épaule est accidentelle et reconnaît pour cause l'absence d'un ou de plusieurs des facteurs de l'accommodation.

1° Du côté de la mère, il faut citer en première ligne, comme favox"isant la production des présentations transversales, la multiparité : sur 200 présentations de l'épaule, relevées par Spiegelberg à la Clinique de Breslau, 11 furent observées chez des primipares et 189 chez des multipares. D'après Pinard, les présentations de l'épaule seraient, à terme, six fois plus nombreuses chez les multipares que chez les primipares. D'après Planchon, sur 95 présentations de l'épaule, 55 se produisirent chez les multipares.

Les rétrécissements du bassin, les tumeurs siégeant au niveau du segment inférieur et du col de l'utérus retiennent au-dessus de l'entrée du bassin la tête foetale ; dès lors, pourra se faire aisément le glissement de cette tête vers l'une ou l'autre fosse iliaque.

L'obliquité utérine, en détruisant le parallélisme des axes utérin et foetal avec l'axe pelvien, aura le même résultat.

On a incriminé aussi l'usage d'un corset trop serré, certaines attitudes professionnelles, obligeant le corps à se plier en avant (lessiveuses) (Dumas).

2° Du côté de l'enfant, sa petitesse, sa macération, en ne sollicitant pas l'accommodation, sont des causes de présentation de l'épaule.

Au cas d'accouchement multiple, il n'est pas rare de voir le ou les derniers fœtus se présenter par le tronc : après l'expulsion du premier jumeau, le second, mal sollicité à s'accommoder dans l'utérus distendu, peut évoluer librement et être saisi en travers par les contractions de l'organe (voy. Accouchement gémellaire).

3° Du côté des annexes fœtales, l'hydropisie de l'amnios, l'insertion du placenta sur le segment inférieur de l'utérus, la brièveté du cordon, en gênant la régulière accommodation du foetus, constituent encore des causes deprésensentation transversale.

Signes et diagnostic. — A. Inspection. — A V inspection du ventre, l'élargissement transversal de l'utérus et de l'abdomen pendant la grossesse, ou encore au début du travail, attirera l'attention.

C'est à l'aide du palper et du toucher que se fait le diagnostic des présentations de l'épaule.

B. Palper. — Pendant la grossesse et aussi au début du travail, alors que la poche des eaux est intacte et que les contractions utérines sont peu rapprochées, le palper permettra de reconnaître que le fœtus se présente transver-