DU TOUCHER DANS LA PRÉSENTATION DE L'ÉPAULE

salement. En raison de l'élévation de la partie fœtale pendant la grossesse ou au début du travail, les renseignements fournis par le toucher vaginal n'ont, par contre, qu'une médiocre valeur.

Les doigts, enfoncés derrière les branches horizontales du pubis, reconnaissent, tout d'abord, que l'excavation est vide, et qu'aucune partie fœtale n'est en rapport avec l'aire du détroit supérieur. Par contre, au niveau d'une fosse iliaque ou d'un flanc, on perçoit la tumeur dure, lisse, arrondie et donnant plus ou moins nettement la sensation de ballottement, constituée par la tête. De l'autre côté de l'utérus, se rencontre le siège avec ses caractères habituels. Pendant la grossesse, on trouve tantôt le siège plus élevé que la tête, tantôt la tête plus élevée que le siège ; plus rarement, tête et siège exactement aux deux extrémités du diamètre transverse de l'abdomen. Pendant le travail, la tête vient presque toujours se mettre en rapport avec une fosse iliaque, tandis que le siège se rapproche de plus en plus du fond de l'utérus ; cette disposition, sur laquelle Mme Lachapelle a beaucoup insisté, est utile à connaître pour se diriger, au cours de la version interne, dans la recherche des pieds.

Entre la tête et le siège, la main reconnaît facilement, dans les dorso-antérieures, la surface résistante correspondant au dos du fœtus (voy. fîg. 233 et 234). Lorsque, ce qui est exceptionnel pendant la grossesse, le dos regarde en arrière, on en distingue seulement le plan latéral, en même temps que les petits membres flottant dans le liquide amniotique (voy. fig. 235 et 236).

La découverte de la tête dans une fosse iliaque ou au niveau d'un flanc suffit pour diagnostiquer une présentation transversale. C'est après avoir déterminé l'orientation du dos qu'on arrive à savoir quelle est l'épaule qui se présente et à posséder une idée nette de l'attitude du fœtus.

Le dos étant en avant, si la tête est à gauche, c'est l'épaule droite qui se présente (fig. 233) ; si la tête est à droite, c'est l'épaule gauche (fig. 234). Le nom de l'épaule est de nom contraire au côté occupé par la tête. Le dos étant en arrière, si la tête est à gauche, c'est l'épaule gauche qui se présente (fig. 235) ; si la tête est à droite, c'est l'épaule droite (fig. 236). Le nom de l'épaule est de même nom que le côté vers lequel est dirigée la tête.

Plus simplement, connaissant par le palper la situation de la tête et l'orientation du dos, on arrive à formuler la présentation du fœtus en se plaçant par la pensée dans son attitude.

C. Toucher. — Pendant la grossesse, dans les cas de présentation du tronc, le doigt qui pratique le toucher, envoyé aussi haut que possible, n'atteint aucune partie fœtale : « on trouve qu'on ne trouve rien » (Pajot).

Il en est de même au début du travail. Tout au plus, le toucher permettrat-il de reconnaître une poche des eaux très volumineuse, qu'il faudra bien se garder de rompre, sous prétexte d'assurer le diagnostic, et dans laquelle on sent quelquefois un petit membre, le bras ou la main, flottant au milieu du liquide amniotique.

Ce n'est que lorsque le travail est avancé, la poche des eaux rompue, la partie fœtale abaissée sur le détroit supérieur, que l'exploration vaginale,

PUECH ET LEQUEUX.

pratiquée avec le doigt ou, au besoin, avec la main, fournit les renseignements d'une précision indiscutable. C'est à ce moment, d'autre part, que le palper cesse d'avoir la précision, qui jusque-là lui avait permis de suppléer l'insuffisance du toucher. . Mais empressons-nous d'ajouter que l'accoucheur devra tout mettre en œuvre pour établir son diagnostic avant cette époque tardive, s'il ne veut pas se trouver désarmé au moment d'établir une thérapeutique rationnelle.

Au doigt qui l'explore, l'épaule apparaît comme une saillie arrondie, contre laquelle on sent l'omoplate, dont on distingue parfois l'épine ou le bord postérieur et l'angle inférieur ; en avant de l'épaule, la clavicule forme sous la peau un petit relief. Mais il n'y a là rien de bien caractéristique. Pour que le diagnostic de présentation de l'épaule s'impose, il faut que le doigt ait trouvé la série de lignes parallèles saillantes et de dépressions qui alternent, correspondant aux côtes et aux espaces intercostaux : le gril costal constitue pour les présentations de l'épaule le signe pathognomonique.

Deux cas peuvent se présenter ici :

1° Membranes intactes. — Le bras reste dans l'utérus, appliqué contre le tronc. Il donne au doigt la sensation d'un petit cylindre au-dessus duquel, en avant ou en arrière, se trouve le gros cylindre cerclé de côtes, constitué par le thorax. Au cas où le coude se trouve rapproché du centre du bassin, on le reconnaît à sa forme ; au groupe des trois saillies osseuses formées par l'olécrâne, l'épitrochlée et l'épicondyle ; et surtout au prolongement des deux segments du membre, ce qui empêchera la confusion possible avec le talon.

2° Membranes rompues. — L'avant-bras et le bras sont plus facilement explorés, ils tombent quelquefois d'eux-mêmes dans le vagin (variété brachiale). S'il en était autrement, on n'hésiterait pas à créer cette procidence utile au diagnostic. Il ne faut point trop se hâter, cependant, de conclure à une présentation de l'épaule, la main du fœtus pouvant, en effet, être sentie dans le vagin et même se montrer à la vulve avec une présentation de la tête ou du siège (voy. Procidence des membres). Pour assurer le diagnostic, il faut-, en remontant le long du bras qui pend, aller encore sentir, à droite ou à gauche de ce bras, le gril costal caractéristique. Néanmoins, quand avec la main l'avantbras est en grande partie hors de la vulve, l'hésitation n'est plus possible, une présentation de l'épaule seule permettant un aussi considérable abaissement du membre supérieur. Le diagnostic se fait ainsi à la simple inspection.

Diagnostic de la variété des présentations. — Une fois la présentation du tronc reconnue, il reste à déterminer : quelle est l'épaule qui se présente ; dans quelle position (droite ou gauche) elle se trouve.

1° Lorsque le bras -pend dans le çagin, la dilatation du col étant avancée, il est facile de savoir quelle épaule se présente. Il s'agit, en effet, de reconnaître le nom de la main procidente.

Pour cela, on tournera en haut la face palmaire de cette main. Si le pouce se dirige vers la cuisse droite de la mère, c'est la main droite et, partant, l'épaule