DOS

Avant.

Arrière. Avant.

Arrière.

TÊTE OU ACROMION.

Gauche.

Droite.

Droite.

Gauche.

Il suffit de connaître, dans chacune des éventualités, deux des termes pour déduire le troisième. Si l'on connaît la situation du dos et de la tête ou de l'acromion, on sait le nom de l'épaule ; si l'on connaît le nom de l'épaule et la situation du dos, on sait la place de la tête et de l'acromion, etc.

D. Auscultation. — Depaul pensait qu'on pouvait reconnaître une présentation du tronc, tout au moins lorsque le dos est en avant, d'après le mode de

PUECH ET LEQUEUX.

propagation des bruits du cœur : au lieu de se propager verticalement, comme dans les présentations longitudinales, les bruits s'étendraient dans une direction à peu près horizontale suivant la colonne vertébrale. Personne aujourd'hui n'admet que l'auscultation puisse suffire à établir le diagnostic des présentations de l'épaule, qui, suivant la remarque de Tarnier, seraient presque toujours méconnues si l'on en était réduit à se servir uniquement de ce moyen d'exploration.

Il en est de même pour les positions. Le siège du maximum des bruits du cœur dépend, comme l'a montré Ribemont-Dessaignes, de la situation du plan latéral gauche ; les battements sont perçus avec une grande intensité quand le plan antérieur du fœtus regarde en avant.

Modes de terminaison de l'accouchement. — Abandonné à lui-même, l'accouchement en présentation de l'épaule peut avoir trois modes de terminaison :

1° Le fœtus est expulsé, grâce à une succession de phénomènes mécaniques, analogues à ceux qui se produisent dans les autres présentations : c'est ce qu'on appelle V évolution spontanée;

2° A la présentation de l'épaule se substitue, sous la seule influence des contractions utérines, une présentation de la tête ou du siège ; et l'accouchement s'effectue suivant le mécanisme propre à ces présentations : c'est ce qu'on désigne sous le nom de version spontanée;

3° L'accouchement n'a pas lieu ; et, finalement, mère et enfant succombent.

De ces trois modes de terminaison, le dernier constitue l'aboutissant presque fatal de l'accouchement abandonné à lui-même. En pratique, on ne doit jamais, dans les conditions ordinaires (grossesse à terme ou près du terme, fœtus de volume moyen et non macéré), compter sur l'évolution spontanée et sur la version spontanée. Accouchement en présentation de V épaule est synonyme & accouchement impossible par les seules forces de la nature.

A. Évolution spontanée. — Douglas (1811) a formulé le premier ce mécanisme de l'accouchement dans les présentations persistantes de l'épaule. Trente ans plus tard, Paul Dubois compléta la description de Douglas.

L'évolution spontanée ne s'observe, que dans des conditions particulières : bassin large, contractions utérines énergiques, fœtus avant terme ou de faible volume, fœtus mort et macéré. Quand, après de longs et pénibles efforts, elle aboutit, le fœtus, s'il était vivant au début du travail, a presque toujours cessé de vivre : sur 137 cas d'évolution spontanée réunis par lui, Velpeau a noté 125 fois la mort du fœtus. Velpeau, Dubois et récemment Poux et Baillet ont rapporté des cas tout à fait exceptionnels d'évolution spontanée avec des enfants à terme de poids moyen (3.200) naissant vivants.

1° Premier temps. — Sous l'influence des contractions utérines, tête et tronc s'appliquent étroitement l'un contre l'autre et se redressent ; l'épaule se trouve ainsi ramenée à peu près au centre de l'ouverture du bassin (fig. 237 et suiv.). Grâce à cette sorte de pelotonnement, l'épaule est accommodée au dé-