ÉVOLUTION SPONTANÉE DANS LA PRÉSENTATION DE L'ÉPAULE

Fig. 237. — L'épaule profondément engagée a tourné en avant (d'après une coupe de Chiara).

troit supérieur. Le cou s'allonge et devient vertical, circonstance importante à connaître au point de vue de l'intervention opératoire.

2° Deuxième temps. • — Poussée de plus en plus par l'utérus, l'épaule descend dans l'excavation, en rapport avec l'une des extrémités du diamètre transverse. Mais il arrive un moment où le cou, descendu comme l'épaule le long de la paroi latérale du bassin, attire au détroit supérieur la tête en même temps que le tronc. Cet engagement simultané de la tête et du tronc n'étant pas possible, la progression de l'épaule se trouve arrêtée : comme dans l'accouchement par la face, l'engagement a pour limite la longueur du cou.

De là la nécessité d'un troisième temps qui permettra à l'épaule de compléter sa descente, la tête restant au-dessus du détroit supérieur.

3° Troisième temps. — L'épaule et la tête tournent d'arrière en avant vers le pubis, tandis que le tronc se dirige en arrière vers l'une des symphyses sacro-iliaques. Quand ce mouvement de rotation est accompli, la tête appuie sur le bord supérieur de la symphyse pubienne, et l'épaule se trouve sous l'arcade du pubis : le cou, en effet, est assez long pour mesurer la hauteur de la symphyse (fig. 237).

4° Quatrième temps. — Alors commence le dégagement du tronc.

Tandis que le moignon de l'épaule se fixe sous la symphyse, au-devant du périnée distendu apparaissent successivement à la commissure postérieure de la vulve : le creux de l'aisselle, le haut du thorax, le côté de la poitrine, de l'abdomen et de la hanche ; le siège sort à son tour, et, à peine la hanche postérieure est-elle dehors, que tout le tronc est dégagé. Velpeau a comparé ce mouvement à ce qui se passerait du côté d'une tige flexible, dont on aurait fixé une extrémité sur la marge du bassin, pendant qu'on appuie-

Fig. 238. — Accouchement spontané en présen tation de l'épaule. Type conduplicato corpore.

PUECH ET LEQUEUX.

rait avec force sur l'autre extrémité : la tige, poussée dans l'excavation, viendrait présenter sa partie convexe à la vulve et se déroulerait en la franchissant.

5° Expulsion de la tête. — La tête, restée dernière, est expulsée de la même façon que dans l'accouchement en présentation du siège.

Variétés du mécanisme. — L'évolution spontanée ne s'effectue pas toujours suivant le mécanisme que nous venons de décrire.

1° Premier temps. ■ — Si presque toujours, quand le tronc se présente, l'épaule vient finalement occuper l'aire du détroit supérieur, il peut arriver néanmoins qu'une autre partie du tronc soit poussée par les contractions utérines à l'entrée du bassin : c'est ainsi que l'abdomen, le dos, la poitrine ont été rencontrés au détroit supérieur.

2° Troisième temps. — La rotation peut ne point s'exécuter, la tête restant située latéralement (anomalie par défaut) ; ou s'exécuter de telle façon que la tête, après avoir tourné en arrière, vient se mettre en rapport avec l'angle sacro-vertébral (anomalie par perversion).

3° Quatrième temps. — Le fœtus, au lieu de se dégager par son plan latéral, se déroule suivant son plan dorsal (Budin).

Lorsque la rotation ne s'accomplit pas, on peut voir le fœtus descendre, sans que la tête et le siège, qui restent à la même hauteur respective, s'abandonnent : le fœtus se dégage alors, le corps plié en deux, conduplicato corpore (Rœderer, Kleinwachter, R. Birnbaum). Ou bien encore, après la sortie des épaules et de la partie supérieure du tronc, la tête, plus basse que le siège, s'échappe avant ce dernier hors des organes génitaux : c'est ce que certains auteurs ont appelé dévolution spontanée céphalique. Exceptionnel lorsque l'enfant est vivant et de poids normal, ce mécanisme n'est pas rare lorsque le fœtus est mort et macéré.

L'étude du mécanisme de l'évolution spontanée a été reprise récemment par Zangemeister et par Franz qui en ont donné de bonnes figures (voy. fig. 238).

B. Version spontanée. — Bien observée pour la première fois en 1772, par Denmann, qui lui donna le nom d'évolution spontanée, la version spontanée consiste en un changement de présentation, à la suite duquel tantôt la tête (version spontanée céphalique), tantôt le siège (version spontanée podalique) viennent prendre au détroit supérieur la place de l'épaule.

Les contractions utérines sont les agents de ce changement de présentation. Sous leur influence, on voit l'épaule s'éloigner progressivement du détroit supérieur, tandis que la tête ou le siège s'abaissent sur l'entrée du bassin.

Certaines circonstances favorisent la production de ce double mouvement. Wigand, et, après lui, Cazeaux ont beaucoup insisté sur le rôle des contractions partielles de la matrice : l'utérus semble ne se contracter que dans une de ses parties, l'autre restant plus ou moins inerte. Dès lors, l'extrémité du fœtus, sur laquelle s'exerce cette pression unilatérale de l'utérus, sera plus vivement poussée vers le détroit supérieur et délogera d'autant plus facile-