DE L'ÉPAULE NÉGLIGÉE

ment l'épaule que, du côté de la moitié inerte ou faiblement contractée de l'organe, l'autre extrémité rencontre moins de résistance.

L'intégrité des membranes constitue encore une condition favorable. Chailly a même prétendu qu'elle ne pouvait se produire qu'autant que les membranes sont intactes ; cependant, la version spontanée a été observée alors que la poche des eaux était rompue depuis un certain temps (Velpeau, Geneuil, Tédenat).

Si la version spontanée est moins dangereuse que l'évolution spontanée, elle constitue, comme cette dernière, une exception et, par suite, ne saurait légitimer l'expectation.

C. Épaule négligée. — Dans les présentations de l'épaule, l'accouchement ne peut se terminer par

LES SEULS EFFORTS DE LA NATURE : c'est là le fait

capital à retenir.

Laissé à lui-même, le travail n'aboutit qu'à enclaver dans l'excavation l'épaule et la partie supérieure du tronc : l'évolution spontanée commence, en effet, pour s'arrêter après le second ou le troisième temps. Alors, les membranes étant rompues, l'utérus, dont les efforts restent vains, se rétracte sur le fœtus fortement tassé, se moulant sur toutes ses saillies et sur toutes ses dépressions, s'y appliquant à la façon du gant sur la main (Fritsch).

La mort de l'enfant et la mort de la mère sont les conséquences de cet accouchement qui ne peut avoir lieu.

1° Fœtus. — Antérieure presque toujours à la mort de la mère, la mort du fœtus reconnaît pour cause ordinaire l'asphyxie. Celle-ci est due : tantôt aux troubles persistants de la circulation utéro-placentaire, déterminés par les contractions prolongées et Fig 239. — Attitude d'un fœirrégulières de l'utérus ; tantôt à la compression du tus expulsé, conduplicato

, i -i- i i x i ' , j.- i ii' i corpore; l'humérus droit a

cordon ombilical, dont la présentation de 1 épaule été brisé (Bar), favorise la procidence. Il faut aussi tenir compte de

l'action exercée sur les viscères thoraciques et abdominaux par l'attitude spéciale du fœtus engagé dans l'excavation (fig. 239) : ces organes, et notamment le cœur, subissent une compression considérable, qui peut suffire à déterminer la mort du fœtus.

2° Mère. • — ■ Pour la mère, la mort peut être la conséquence de V infection, en particulier dans les cas où le fœtus mort a subi un commencement de putréfaction. Elle peut être due à l'excès de fatigue, au surmenage, comme chez les animaux forcés à la chasse, ou les bêtes de somme auxquelles on demande un travail exagéré. Mais, le plus habituellement, elle est amenée par une rupture de V utérus : poussée par les contractions violentes de l'organe, qui

PUECH ET LEQUEUX.

cherche à se débarrasser de son contenu, la masse fœtale distend le segment inférieur de l'utérus, l'étiré, l'amincit de plus en plus, jusqu'à ce qu'enfin il éclate (voy. t. II, Ruptures de V utérus) (fïg. 240).

Telle est la terminaison habituelle des présentations de l'épaule abandonnées à elles-mêmes.

Phénomènes plastiques. — La bosse séro-sanguine siège sur le moignon de l'épaule qui se présente. On peut la constater aussi sur les régions qui se sont

tules, les suites de couches pathologiques sont les conséquences des difficultés du travail et du long séjour des parties Lfœtales dans l'excavation pelvienne. Nous avons déjà dit quel était le sort des enfants nés dans ces conditions.

L'intervention prévient heureusement les dangers de la présentation de l'épaule et en modifie complètement le pronostic. Encore ce pronostic variet-il suivant le moment et les circonstances dans lesquelles on est appelé à intervenir, suivant aussi la nature de l'intervention. La différence est grande entre les résultats d'une version externe, transformant la présentation de l'épaule en une présentation longitudinale, et ceux d'une embryotomie péniblement pratiquée, alors que l'on a laissé passer le moment de choix pour opérer la version par manœuvres internes, que la partie fœtale est profondément engagée dans l'excavation, qu'en un mot on se trouve en face d'une présentation de l'épaule négligée, irréductible. Plus tôt on pourra inter-

trouvées en rapport avec le centre du bassin (dos, thorax, lombes). Lorsque le bras pend hors de la vulve, toute la partie déclive du membre supérieur se tuméfie, prend une coloration violacée, et présente parfois des phlyctènes, alors même que le fœtus est vivant.

Pronostic. — Ce qui précède touchant la marche de l'accouchement abandonné à lui-même nous dispense d'insister longuement sur le pronostic. Il n'est pas de présentation dont le pronostic soit plus grave, et pour la mère et pour l'enfant.

Fig. 240. — Mécanisme de la rupture utérine (d'après Buinrn).

Même dans les cas où elle aboutit, l'évolution spontanée ne va pas sans exposer à de gros risques : pour la mère, les déchirures du périnée, les fis-