CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DE L'ÉPAULE

venir, meilleur sera le pronostic : c'est établir du même coup l'importance du diagnostic précoce.

Conduite à tenir. — « Abandonner à elle-même une présentation de l'épaule, disait un vieil accoucheur, serait aussi sage que se croiser les bras devant un incendie, en attendant que la pluie du ciel vienne l'éteindre. » On ne peut mieux proclamer l'urgence de l'intervention systématique, dans tous les cas de présentation de l'épaule.

La conduite à tenir doit être envisagée : pendant la grossesse, et pendant le travail.

A. Pendant la grossesse. — Lorsqu'au commencement du dernier mois de la grossesse chez une primipare, pendant les quinze derniers jours chez une multipare, on a constaté une présentation de l'épaule, qu'il s'agisse de la variété franche ou accidentelle, il est formellement indiqué de transformer, par version externe (voy. t. II, Version par manœuvres internes), cette présentation en présentation longitudinale.

C'est la tête (version externe céphalique) qu'on cherchera de préférence à ramener au niveau du détroit supérieur. Au cas où la version céphalique échouerait, on essayerait d'abaisser le siège (version pelvienne par manœuvres externes).

La réduction de la présentation obtenue, on maintient le fœtus dans sa nouvelle situation, soit à l'aide de la ceinture eutocique de Pinard, soit tout simplement à l'aide d'une large bande de toile à la face interne de laquelle on fait coudre, sur les parties correspondant aux bords latéraux de l'utérus, des rouleaux de linge formant tampons (Tarnier). Pendant les jours qui suivent, il faudra vérifier de temps en temps, par le toucher vaginal, si la tête (ou le siège) reste bien au détroit supérieur, ou même n'est pas encore engagée.

La version par manœuvres externes comporte ici les mêmes indications et contre-indications que dans la présentation du siège (voy. Siège).

Au cas rare où, après plusieurs tentatives renouvelées, la version par manœuvres externes échouerait, en raison, soit d'une sensibilité exagérée de la paroi abdominale, soit d'une forte tension de l'utérus ou d'une anomalie de son développement, soit encore de la présence de circulaires du cordon autour du cou (Grynfelt, Budin), on attendra l'accouchement pour pratiquer, au moment voulu, la version interne. On pourrait encore tenter la réduction de la présentation à l'aide d'un tampon appuyant sur la tête à travers la paroi abdominale et maintenu appliqué par un bandage de corps (Bar).

B. Pendant le travail. — Comme pendant la grossesse, la grande indication est de transformer la présentation transversale en présentation longitudinale. Mais ici les conditions ne se rencontrent pas toujours les mêmes.

Lorsqu'en effet on est appelé à intervenir, tantôt la dilatation du col n'est pas complète, tantôt le col est complètement dilaté, ou, tout au moins facilement dilatable. En outre, avec chacun de ces deux états du col, la poche des eaux peut être trouvée intacte ou déjà rompue. La conduite à tenir varie suivant chaque cas.

PUECH ET LEQUEUX.

1° Col incomplètement dilaté. Poche des eaux intacte. — En ces conditions, on devra tout d'abord essayer, en opérant dans l'intervalle des contractions, de pratiquer la version par manœuvres externes, et de ramener de préférence la tête au détroit supérieur. Si, après plusieurs tentatives, la version céphalique échoue, on tentera la version pelvienne par manœuvres externes.

La transformation de la présentation de l'épaule obtenue, on maintient la partie fœtale (tête ou siège) à l'entrée du bassin, par un bandage abdominal ; ou encore, après s'être bien assuré que le cordon ne fait pas procidence, en perforant les membranes. On abandonnera ensuite à la nature la terminaison de l'accouchement.

Au cas où la version céphalique et la version pelvienne par manœuvres externes échouent, on attend avec patience que l'orifice du col se dilate complètement, de façon à permettre la version interne. Pendant ce temps, on mettra tout en œuvre pour conserver intacte la poche des eaux ; et, pour cela, on évitera les touchers répétés et les pressions avec le doigt sur la poche des eaux au moment où elle bombe, on maintiendra au lit la parturiente, on l'engagera à modérer ses efforts. De la conservation ou non de la poche des eaux dépend le pronostic.

2° Dilatation incomplète. Poche des eaux rompue. — Bien qu'elle soit moins facile après la rupture des membranes et l'écoulement du liquide amniotique, la version externe peut encore réussir dans un certain nombre de cas. Aussi devra-t-on y recourir en premier lieu.

En opérant dans l'intervalle des contractions, on arrivera assez souvent par les manœuvres externes à transformer la présentation de l'épaule, soit en présentation du sommet, soit en présentation du siège. Au cas où le siège aurait été amené au détroit supérieur, on l'y fixe en abaissant un membre inférieur, qu'on abandonne ensuite.

Mais la version par manœuvres externes a échoué. Faut-il, comme lorsque la poche des eaux est intacte, attendre patiemment que la dilatation se complète pour, à ce moment, pratiquer la version interne? Or, la dilatation peut demander, pour se faire, un temps parfois assez long, et à attendre ainsi on s'expose à voir : l'épaule s'engager profondément dans l'excavation, la cavité amniotique se vider de tout le liquide qu'elle peut encore renfermer, l'utérus se rétracter plus ou moins énergiquement sur le fœtus ; toutes conditions qui rendront la version interne dangereuse ou impossible. Si rien ne menace, on attendra la dilatation complète. Mais, si, sous l'influence des contractions utérines, l'engagement s'accentuait, il faudrait alors intervenir.

On s'adresserait à la version de Braxton-Hichs, dont le pronostic est si sérieux pour le fœtus, seulement dans les cas où ce dernier a succombé.

Lorsque l'enfant est vivant, c'est à la dilatation artificielle avec les mains, le dilatateur de Bossi et surtout avec le ballon de Champetier (voy. t. II, Dilatation artificielle du col) qu'on aura recours. Toutefois ces manœuvres de dilatation ne sont pas sans dangers : elles prédisposent aux déchirures des parties molles ; la dilatation qu'elles produisent est souvent imparfaite, d'où des