CONDUITE A TENIR AU COURS DE L'ACCOUCHEMENT. — ÉPAULE

difficultés et des risques sérieux au moment de l'extraction fœtale. C'est pourquoi on pourrait être conduit à ne pas pratiquer l'extraction du fœtus immédiatement après la version, mais à faire ce qu'en Allemagne on appelle la version séparée, ou la version avec extraction retardée. Ce mode de faire, dangereux pour l'enfant, n'est guère employé en France.

3° Dilatation complète. Poche des eaux intacte. — Plus on s'éloigne du début du travail, plus les contractions deviennent' intenses et rapprochées, plus aussi diminuent les chances de réussite des manœuvres externes. Sans s'y attarder outre mesure, on peut néanmoins tenter la version externe, alors que, la dilatation étant complète, les membranes ne sont pas encore rompues.

Ces tentatives restant infructueuses, il ne reste plus qu'à rompre les membranes, envoyer profondément la main dans l'utérus à la recherche des pieds du fœtus, et pratiquer la version interne (voy. Opérations obstétricales). — Dilatation complète, poche des eaux intacte, ce sont là, en effet, circonstances essentiellement favorables au succès de cette opération qui trouve dans cette situation son temps d'élection.

4° Dilatation complète. Poche des eaux rompue. — Lorsque la poche n'est pas rompue depuis trop longtemps, lorsque l'utérus n'est pas trop rétracté et l'épaule trop engagée dans l'excavation, c'est, comme dans le cas précédent, par la version interne que l'on terminera l'accouchement.

Il n'en va plus de même quand, avec des membranes rompues depuis longtemps, on trouve, l'épaule profondément engagée et tassée dans l'excavation pelvienne, l'utérus vide de liquide en état de contraction tétanique, le segment inférieur distendu et aminci. Dans ces conditions, la version interne est absolument contre-indiquée : vouloir la tenter, c'est aller au-devant d'une rupture utérine. Le moment d'élection pour opérer la transformation de la présentation de l'épaule par la version interne est passé. La présentation de l'épaule est négligée, irréductible.

En semblable occurence, extraire le fœtus au plus tôt, en imprimant à l'utérus et à la masse fœtale le moins de secousses possible, tel est le but que l'on doit chercher à atteindre. On y arrive en pratiquant Vembryotomie, à laquelle on se décidera d'autant plus facilement que presque toujours, clans ces cas, l'enfant a déjà succombé.

Nous n'avons pas ici à entrer dans la description du manuel opératoire (voy. t. II, Décollation). Rappelons seulement que, l'obstacle à l'expulsion du fœtus tenant à ce que deux parties, la tête et le tronc, trop volumineuses pour franchir ensemble les voies génitales, tendent à s'engager en même temps, on se propose de rendre ces parties indépendantes l'une de l'autre, de façon à les extraire successivement. La section de la colonne vertébrale au niveau du cou ou du tronc réalise cette séparation.

Aisée à pratiquer lorsqu'elle porte sur le cou, la séparation en deux du fœtus rencontre plus d'obstacles lorsqu'elle est faite au niveau de l'abdomen ou du thorax. Aussi le cou est-il considéré, avec juste raison, comme le lieu d'élection pour opérer l'embryotomie.

PUECH ET LEQUEUX.

Mais il peut arriver que la région cervicale soit inaccessible : le fœtus remplit l'excavation, le cou est situé au-dessus du détroit supérieur et se dérobe aux instruments et à la main de l'opérateur, la décollation, est impraticable. En ces cas, à la section longue et pénible de tout le fœtus au niveau du tronc, on préférerait l'éviscération totale après ouverture du thorax et de l'abdomen, permettant l'extraction du fœtus par un mécanisme comparable à la version spontanée ou à l'évolution spontanée et que l'on nomme version forcée ou évolution forcée. Mermann (de Manheim) a rapporté des observations favorables à cette ancienne méthode de traitement des présentations de l'épaule.

Ajoutons que l'embryotomie, dans les cas de présentations de l'épaule, peut offrir de très grandes difficultés, lorsqu'il existe une rétraction de l'anneau de Bandl et que le fœtus tout entier est retenu au-dessus de lui. En ces cas, en effet, l'excavation est vide ; le segment inférieur et le col forment un canal long et flasque, aboutissant à l'anneau résistant qui termine en bas le corps utérin et qui oppose au passage de la main une résistance invincible ; la partie fœtale maintenue très élevée est atteinte à bout de doigt. L'abord du fœtus par les instruments mutilateurs, de même que leur manœuvre, sont ainsi rendus particulièrement difficiles et non exempts de dangers.