LIGATURE DU CORDON OMBILICAL

rait, en effet, s'échapper par les artères, ou par la veine. Or, par les artères ombilicales sectionnées, il ne peut rien jaillir : la rétraction considérable de leurs parois, supérieure à la tension moyenne du système artériel du nouveau-né, réduit suffisamment leur lumière pour s'opposer à tout écoulement sanguin ; la tension du sang est de 63 millimètres, et il faut une pression de 13, 14, 16 centimètres et davantage, pour vaincre la résistance de la rétraction artérielle (Ribemont-Dessaignes). D'un autre côté, par la veine ombilicale, dont l'orifice de section reste béant, le sang ne reflue pas, parce qu'il est attiré dans les vaisseaux du nouveau-né, grâce à l'établissement de la respiration pulmonaire.

L'hémorragie ombilicale ne serait donc jamais à craindre, et partant la ligature serait inutile, si toujours la respiration du nouveau-né s'effectuait de façon régulière. Il n'en va pas toujours ainsi; que, pour une cause ou une autre, l'aspiration thoracique qui empêche le reflux du sang par la veine ombilicale soit gênée, la circulation reprendra dans le cordon, pouvant ainsi amener une hémorragie avec ses conséquences parfois très graves.

Ces chances d'hémorragie, pour si minimes qu'elles soient, suffisent à légitimer l'emploi des moyens propres à assurer l'hémostase du cordon, avant de procéder à sa section. Pour les risquer, il faudrait que fût bien démontrée la réalité des griefs que certains accoucheurs ont imputés à la striction du cordon. Or l'hémorragie secondaire, le retard dans la dessiccation, l'ulcération, l'érysipèle, le fongus de l'ombilic, la funiculite, la phlébite, la pyémie, dont Keller notamment l'accuse d'être cause, sont bien moins le fait de la ligature ellemême que des conditions défectueuses dans lesquelles elle a été opérée, et des imperfections du pansement consécutif.

Quand ïaut-il lier le cordon? — Il va d'abord de soi que la question ne se pose que dans les cas normaux, c'est-à-dire ceux laissant le choix du moment.

Mauriceau, Clément, Deventer conseillaient de pratiquer la ligature seulement après la sortie du placenta, à l'extraction duquel ils procédaient hâtivement. Ce mode de faire, qu'Auvard appelle la « ligature retardée », n'a plus depuis longtemps de défenseurs. C'est entre la « ligature immédiate », pratiquée aussitôt après la sortie du foetus, et la « ligature tardive », faite plusieurs minutes après l'expulsion, qu'a surtout porté le débat.

Suivant que l'on opère la ligature et la section du cordon aussitôt après la naissance, ou au bout d'un certain temps, il s'écoule par le bout placentaire du cordon une quantité de sang relativement considérable dans le premier cas, minime dans le second. Budin, Schuking, Hélot ont cherché à déterminer la quantité de sang dont on prive l'enfant ou qu'on lui laisse gagner, selon que l'on procède hâtivement ou tardivement à la ligature et à la section du cordon. Avec Budin et Ribemont-Dessaignes, on l'évalue en moyenne à 92 grammes.

Mais il fallait se demander si ces 92 grammes de sang, pénétrant à la suite de la ligature tardive dans les vaisseaux du nouveau-né, n'allaient pas surcharger inutilement, et même dangereusement, son économie. Contrairement

à Schùking et à Porak, qui admettent que la pénétration du sang contenu dans le placenta (Reservblut de Schiïking) est due à la rétraction et à la contraction de l'utérus, Budin et, après lui, Ribemont-Dessaignes ont fait voir que cette pénétration du sang dans le système circulatoire de l'enfant est produite par l'établissement de la fonction respiratoire, par l'aspiration thoracique ; récemment encore, Maygrier a mis en lumière le rôle de l'aspiration thoracique en montrant que le cordon continue à battre et que le sang continue à passer du placenta au nouveau-né, alors même que le placenta est sorti de l'utérus en même temps que le foetus. Comme la cause qui le détermine, l'afflux du sang dans les vaisseaux du nouveau-né est purement physiologique.

En laissant donc le nouveau-né en communication avec le placenta, jusqu'à ce qu'il y ait puisé la presque totalité du sang contenu dans les vaisseaux, on ne l'expose pas à la surcharge de son système circulatoire et, partant, aux dangers de l'hémorragie, ainsi que Porak le prétend. On lui évite, d'autre part, la perte de sang que lui fait subir la ligature hâtive.

La ligature du cordon pratiquée tardivement n'aurait pas seulement l'avantage d'éviter à l'enfant cette perte de sang : Hélot (de Rouen) et Hayem ont montré que le nombre des globules rouges était plus considérable dans le sang des enfants à cordon lié tardivement que dans celui des enfants dont le cordon avait été lié immédiatement après la naissance. C'est peut-être pour cette raison et par simple laquage du sang que le nouveau-né, qui a bénéficié de ces quelques grammes de sang, est plus prédisposé que les autres à faire de l'ictère bénin (Porak). De leur côté, Budin et Ribemont ont fait voir que la diminution initiale du poids des nouveau-nés était moins marquée après la ligature tardive qu'après la ligature immédiate, et qu'au dixième jour l'augmentation du poids de l'enfant était plus considérable après la ligature tardive.

De ce qui précède, il résulte que l'on doit pratiquer la ligature et la section du cordon tardivement, c'est-à-dire seulement après la cessation des battements vasculaires. Voici donc comment il convient de procéder lorsque, tout étant normal, on a libre choix du moment .

L'enfant, essuyé et placé dans un linge sec et chaud, est couché sur le dos ; on s'assure, de temps à autre, avec les doigts appliqués sur le cordon, si les battements existent ou ont cessé ; il faut, environ, de quatre à six et huit minutes pour que la circulation fœto -placentaire s'arrête. Au cours de cette recherche, on devra explorer le cordon à une certaine distance de l'ombilic, 12 à 15 centimètres environ : au voisinage de l'ombilic, en effet, des battements transmis peuvent persister pendant longtemps, alors que la circulation funiculaire est véritablement arrêtée. Quand les battements ne sont plus perçus, on procède alors à la ligature du cordon. Hormis le cas de grossesse multiple (voy. t. I, Délivrance dans V accouchement gémellaire), une seule ligature du côté du fœtus est parfaitement suffisante.

Comment doit-on lier le cordon? — Très nombreux sont les procédés de ligature du cordon ombilical.

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1° Ligature simple. — La plus communément employée est celle qui consiste à lier le cordon, le plus près possible de l'ombilic, avec un fil stérilisé ou bouilli, un peu gros pour ne pas couper le cordon, solide pour ne pas casser. Ainsi que le recommande Tarnier, il faut avoir soin d'agir avec lenteur et de ne serrer que progressivement, afin que la gélatine de Wharton ait le temps de se déplacer peu à peu. On sectionnera ensuite le cordon avec des ciseaux stérilisés ou flambés à un demi-centimètre de la ligature

Quand le cordon est gras, nombreuses sont les techniques proposées. Toutes sont acceptables, à condition que la ligature soit solide et ne risque pas de se relâcher ou de glisser. On donnera la préférence au fil élastique, dont la mise en place est très facilitée grâce au procédé de V allumette, imaginé par Tarnier: au point où l'on veut faire la ligature, on applique sur le cordon et parallèlement à sa longueur le bois d'une allumette. On comprend alors dans la ligature le cordon et l'allumette, cette dernière maintenant le cordon rigide et empêchant le fil de glisser. Lorsque le nœud est fait, on prend entre le pouce et l'index les deux bouts de l'allumette ; et, exerçant une pression sur le centre avec les pouces, on la brise en son milieu; il ne reste plus qu'à dégager doucement chacun des deux morceaux de bois de dessous le caoutchouc, et la ligature se trouve définitivement en place.

C'est aussi dans le cas de cordon gras que le mode de ligature en bouchon de Champagne, préconisé par Budin, trouve son indication. Elle consiste en une double ligature circulaire, à laquelle on ajoute une ou deux anses passant sur la section du cordon et isolant les vaisseaux.

On a encore conseillé de faire, avant de placer la ligature, des mouchetures sur le cordon, et d'exprimer par des pressions une certaine quantité de gélatine de Wharton. De même, pour assurer l'hémostase dans les cordons gras, on a recommandé de lier le bout foetal du cordon en deux ou trois endroits ; ou bien encore, d'isoler les trois vaisseaux à l'extrémité libre et sectionnée du cordon, puis de lier chacun d'eux isolément.

2° Omphalotripsie. — Guidés par le souci de mettre le nouveau-né à l'abri non seulement de l'hémorragie, mais encore des complications infectieuses d'origine ombilicale, P. Bar, Porak, Martin (de Greifswald) ont, dans ces derniers temps, proposé des procédés particuliers de stricture du cordon.

Dans le procédé de Bar, le fil est remplacé par une pince spéciale (fig. 241) ou, à défaut, par une pince à forcipressure ordinaire. Après cessation des battements funiculaires, la pince est placée perpendiculairement à l'axe du cordon, au ras de la peau de l'ombilic ; et l'on sectionne le cordon au-dessus des mors de la pince. Bien entourée de ouate hydrophile, la pince reste appliquée sur le ventre du nouveau-né ; on la maintient avec une bande de gaze. Au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, on l'enlève ; et d'un coup de ciseau, à la limite de la peau, on excise la lamelle cornée, à laquelle se trouve réduite la portion du cordon qu'étreignait la pince. Il reste, dans la cicatrice ombilicale, un petit moignon souvent desséché, sur lequel on applique un peu de gaze et qui tombe vers le quatrième ou le cinquième jour, parfois même plus tôt. Ce mode de traitement du cordon assure parfaitement l'hémostase. Bar

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déclare lui devoir, en outre, la disparition presque complète de l'infection ombilicale.

Porak cherche à réaliser l'hémostase et l'antisepsie par l'écrasement au ras de la peau de l'ombilic de toutes les parties du cordon vouées à la mortification (omphalotripsie). Cet écrasement s'effectue à l'aide d'un instrument spécial, l'omphalotribe. Pour opérer la striction, l'omphalotribe est appliqué de façon que son bord inférieur soit parallèle au rebord cutané ; et ses bords sont serrés à fond, grâce à une vis qui permet de rapprocher les branches écrasantes. Le cordon est ensuite coupé au ras du bord supérieur de l'instrument. Au bout d'un temps, variant entre un quart d'heure et une demiheure, l'omphalotribe est enlevé : à ce moment, le cordon est aplati et ressemble à une feuille de papier transparente, à travers laquelle on ne voit plus trace de vaisseaux ombilicaux.

Persuadé, lui aussi, que la lenteur de la chute du cordon est pour l'enfant une source de dangers, Martin (de Greifswald) procède de la façon suivante : il lie le cordon avec un fil aseptique immédiatement à la limite de la peau ;

puis, il brûle le cordon à une distance de 1 centimètre et demi.

Dans le cas particulier où le cordon a été accidentellement arraché au ras de l'ombilic, on applique sur la plaie un tampon de coton, que l'on maintient modérément serré par quelques tours de bande. On Fig. 241. — Pince omphaiotribc de p. Bar. s'assure, dans les heures qui suivent, que la

respiration s'effectue normalement. S'il restait quelques lambeaux de l'enveloppe amniotique du cordon adhérents à la peau, on pourrait aussi essayer de les réunir dans une ligature. Ou bien encore, on chercherait à pincer les vaisseaux, et, mieux encore, à les lier avec un double fil de soie, passé au besoin dans la peau et dont les chefs croisés serrent les vaisseaux. On agira de même dans le cas d'hémorragie secondaire.

Comment panser le cordon ? — Anciennement, on entourait la portion de cordon adhérente à l'ombilic avec une compresse de toile enduite d'un corps gras : cérat, huile, axonge.

Les travaux de Cholmogoroff ont montré qu'à l'état normal le cordon du nouveau-né ne contient pas de bactéries. Les microbes lui arrivent du dehors ; d'autre part, leur multiplication est favorisée par le ramollissement humide du cordon. Aussi, dans les diverses méthodes de pansement proposées en ces derniers temps, s'est-on attaché à mettre les restes du cordon à l'abri des contaminations extérieures et à hâter leur dessiccation.

En raison de leurs dangers, les antiseptiques puissants, tels le sublimé et surtout l'acide phénique, doivent être absolument rejetés. Wainstein, qui en a fait le procès, recommande néanmoins l'emploi du permanganate de potasse, non toxique, dont il se sert pour badigeonner légèrement le moignon funiculaire.