ÉPOQUE DE FÉCONDATION DANS LA GROSSESSE GEMELLAIRE

catricule du second, au contact de la cloison, par exemple, n'a pu être atteinte par le spermatozoïde : il s'atrophie et disparaît; il peut arriver encore que les deux oeufs soient embryonnés ; on a remarqué alors que, dans ces cas, l'œuf qui est orienté normalement se développe régulièrement, tandis que l'autre subit une évolution bifide : on obtient ainsi trois embryons dont deux appartenant à un même oeuf (Panum, Bar). Dans l'espèce humaine, cette même hypothèse peut être soutenue, car on n'a jamais vu de grossesse triple avec trois oeufs séparés (Bar) ; il y a toujours un oeuf unique et un oeuf évoluant dans le sens double. Dès lors, on peut se demander si la grossesse univitelline n'est pas la conséquence de cette orientation défectueuse ; qu'on suppose, en effet, que, de ces deux ovules accolés, seul se développe celui dont la cicatricule n'est pas dirigée en haut, et on verra l'évolution se faire dans le sens de la bifidité. Plus simplement encore, qu'on admette qu'un ovule unique soit gêné dans son orientation, soit par un obstacle siégeant dans la trompe, soit par une implantation défectueuse dans l'utérus, et l'évolution se fera dans le sens double ; que cette bifidité continue, et on aura deux jumeaux univitellins ; qu'elle s'arrête, qu'un des deux embryons cesse de s'accroître, et on n'aura plus qu'un fœtus, rien ne permettant de soupçonner à la naissance cette dualité originelle. Peut-être même que certains naevi observés chez le fœtus à la naissance ne sont que la trace d'un jumeau univitellin arrêté dans son évolution (Bar).

III. Époque de fécondation. — Quand la grossesse gémellaire provient de la fécondation d'un seul ovule ou de deux ovules fournis par le même follicule de de Graaf, elle résulte de la même imprégnation. Quand les deux ovules, au cas de grossesse bivitelline, sont émis par deux follicules, leur fécondation n'est point toujours contemporaine. Ils peuvent, en effet, être pondus, non plus simultanément, mais successivement par dés ovisacs arrivant à maturité et se déchirant à des intervalles plus ou moins éloignés : leur fécondation peut alors procéder de coïts absolument distincts. Il y a superimprégnation.

On en distingue deux variétés : la super fécondation et la superfœtation, suivant que « les fécondations successives s'opèrent dans la même période d'ovulation, ou qu'elles ont lieu dans des périodes d'ovulation différentes » (Tarnier et Chantreuil).

1° La superfécondation est démontrée, chez les animaux, par la naissance de produits de races différentes provenant d'une femelle fécondée, pendant la même période de rut, par deux ou plusieurs mâles de races différentes. Dans l'espèce humaine, on peut invoquer les observations de négresses ou de femmes blanches qui, ayant eu successivement des rapports avec un nègre et un homme de race blanche, ont accouché, les premières d'un nèg^e et d'un mulâtre, les secondes d'un mulâtre et d'un enfant blanc.

2° La superfœtation est encore fort contestable. Sans doute, une nouvelle fécondation, alors que déjà un premier œuf a acquis un certain degré de développement dans la cavité utérine, n'est point théoriquement impossible, puisque, d'une part, l'ovulation peut continuer à se produire, et que, de l'autre, l'indépendance des deux caduques ovulaire et utérine jusqu'à l'époque de

PUECH ET LEQUEUX.

leur fusion complète, vers le troisième ou le quatrième mois, peut permettre l'ascension des spermatozoïdes. Mais les faits cités à l'appui de la superfoetation, c'est-à-dire les cas dans lesquels a eu lieu à la même époque l'expulsion de deux jumeaux présentant de très grandes différences dans leur développement et ceux dans lesquels l'expulsion s'est effectuée à des époques différentes et séparées l'une de l'autre par plusieurs semaines ou plusieurs mois, sont loin d'entraîner la conviction : le plus grand nombre est susceptible d'une autre interprétation ; les autres remontent, pour la plupart, à une époque déjà ancienne et peu difficile en matière d'observation scientifique. Ces réserves ne s'appliquent qu'à la grossesse gémellaire développée dans un utérus unique ; au cas d'utérus double (Fordyce, Barker, Generali), nous n'avons aucune peine à admettre la superfœtation, qui s'observe souvent chez les animaux.

IV. Causes. — Fréquence. — D'après la statistique générale de Veit, basée sur 13 millions de naissances, la grossesse gémellaire se rencontrerait 1 fois sur 89.

Sa fréquence varie, d'ailleurs, suivant les pays : c'est ainsi qu'on compte 1 naissance double sur 50,05 accouchements en Russie ; 1 sur 64 en Irlande ; 1 sur 81,62 en Norvège ; 1 sur 86,2 en Wurtemberg ; 1 sur 89 en Prusse ; 1 sur 99 en France. Les régions où la natalité est la plus forte fournissent une proportion plus considérable de naissances multiples (A. Puech) : opinion confirmée par Prinzing qui admet que la grossesse gémellaire est plus fréquente chez les peuples prolifiques.

Les chiffres les plus élevés de grossesses gémellaires sont fournis par les pays Scandinaves, la Finlande, la Hongrie et les peuples de la race germanique ; puis viennent les Slaves dont la tendance aux grossesses multiples est moindre ; elles s'observent enfin moins fréquentes dans les races latines (Weinberg) (Belgique, France, Italie, Espagne, Roumanie). Les chiffres extrêmes sont 14,9 p. 1000 en Suède, 9,3 p. 1000 en Roumanie. En France, le nombre des grossesses gémellaires est de 10,8 p. 1000 (Prinzing). Les femmes aryennes seraient particulièrement prédisposées aux grossesses gémellaires (Weinberg).

D'une manière générale en Europe, la grossesse gémellaire s'observe dans la proportion de 12,2 p. 1000, et la grossesse triple dans la proportion de 0,13 p. 1000.

A côté de la race, d'autres facteurs ont été invoqués : la taille (Tchourilofî) ; la multiparitê (trois multipares environ pour une primipare, d'après Duncan, Collins, A. Puech) ; l'âge, le plus grand nombre de grossesses gémellaires étant fourni par des femmes concevant entre vingt-cinq et vingt-neuf ans (Kleinwachter, Duncan, Pinard).

Cependant, Friedrich Prinzing prétend que les grossesses gémellaires de couples (sexes différents) sont l'apanage des femmes âgées, et, si on invoque en général la multiparitê dans l'étiologie de la gémellité, celle-là n'est qu'apparente et tient à ce que les multipares sont des femmes âgées.

Les grossesses gémellaires mono-ovulaires (sexe unique) seraient, au contraire, l'apanage des femmes jeunes, et, si les statistiques semblent contredire

GROSSESSE GÉMELLAIRE BIVJTELLINE.

ce fait, c'est que l'avortement est deux fois plus fréquent pour les univitellines que pour les bivitellines, et les premières, de ce fait, passeraient inaperçues. Il y aurait un nouveau maximum de grossesses univitellines chez les femmes qui ont eu de nombreux enfants.

Le développement plus considérable des ovaires a été considéré comme facteur important de gémellité (A. Puech).

Parmi les causes des grossesses multiples, V hérédité, tant du côté de la mère que du côté du père, est une de celles dont l'action apparaît le plus nettement.

Pour Mendel, l'hérédité agit de façon alternante ; il n'y aurait pas de tendance à l'augmentation des gémellités d'une génération à la suivante.

A l'heure actuelle, nombre d'auteurs considèrent la gémellité comme une anomalie, une monstruosité ; elle serait un stigmate de la dégénérescence (H. Larger). Il importe de distinguer, à ce point de vue, entre la gémellité bivitelline et l'univitelline : la première peut s'observer en dehors de l'influence de toute tare : la seconde, au contraire, constitue une véritable monstruosité. A. Mitchell, P. Marie ont signalé la coïncidence de malformations et de grossesses gémellaires dans une même famille. Les naissances multiples s'observeraient également avec une fréquence marquée, lorsqu'il existe chez les générateurs des tares susceptibles d'entraîner des dégénérescences, comme la tuberculose (A. James, Keim), la névrose (Féré), l'alcoolisme, et surtout la syphilis (Bar, Hutchinson, Fournier).

V. Manières d'être des œufs. — Dans cette description, nous devons distinguer suivant qu'il s'agit : A) d'une grossesse gémellaire bivitelline ; B) d'une grossesse gémellaire univitelline.

A. Grossesse bivitelline. — La grossesse gémellaire, qui résulte de la fécondation de deux ovules, constitue la variété de beaucoup la plus commune : sur 43 cas observés par Bar et Eleuterescu, on compte 30 grossesses bivitellines ; d'après la statistique de Strassmann, basée sur 375 cas, la grossesse bivitelline se rencontrerait dans 85,44 p. 100 des cas.

En Allemagne, il y aurait une grossesse univitelline pour quatre bivitellines (Prinzing).

1° Membranes. — L'existence d'un chorion différent pour chaque œuf la caractérise. Chacun des foetus est donc enfermé dans une loge spéciale constituée par un chorion et un amnios (voy . fig. 242 et 243). — Il n'y a, d'ordinaire, qu'une seule caduque, soit que les deux œufs aient été, dès le début, enveloppés par une

Fig. 242 (schématique). — Fig. 243 (schématique). — Grossesse gémellaire bivi- Grossesse gémellaire bivitelline; placentas séparés. lellinc: placentas accolés. Am, amnios: Ch. chorion: Ain, amnios: Ch, chorion; P, placenta : C, cordon. P, placenta : C, cordon.

PUECH ET LEQUEUX.

même caduque ovulaire ; soit que, une caduque ovulaire existant primitivement pour chacun d'eux, les lames de caduque accolées au niveau de la cloison constituée par l'adossement des enveloppes des deux oeufs se soient résorbées. Au niveau de cette cloison, entre les deux chorions, on peut retrouver des débris de caduque, réduits parfois à quelques amas de cellules déciduales : il en résulte une certaine laxité qui permet la séparation facile des oeufs, et une infiltration possible de sang entre les deux chorions adossés (Budin, Maygrier).

Un des oeufs ou, plus rarement, les deux oeufs peuvent renfermer une quantité exagérée de liquide amniotique. La polyhydramnie, dans la grossesse bivi-

Fig. 244. — Placenta bivitellin : les deux placentas sont réunis par un large pont membraneux (Bar)-

M, cloison membraneuse.

telline, reconnaît les mêmes causes que dans la grossesse simple (voy. Hydramnios) ; cette hydropisie de l'amnios, accidentelle pourrait-on dire, n'a pas avec la gémellité d'étroites relations comme dans la grossesse univitelline.

Il faut cependant remarquer que l'hydramnios est plus fréquent dans la grossesse gémellaire bivitelline que dans la grossesse simple ; l'explication de ce fait est fournie dans quelques cas par la longueur des vaisseaux qui parcourent une grande partie du placenta avant d'atteindre leur territoire respectif. La fréquence de l'insertion vélamenteuse confirme cette opinion.

2° Placentas. — Les deux placentas peuvent être plus ou moins éloignés l'un de l'autre, réunis simplement par un pont membraneux (fig. 242 et 244).

D'autres fois, et c'est là la disposition la plus commune, les placentas se touchent par une portion plus ou moins considérable de leurs bords, au point de donner l'impression d'un placenta unique (fig. 243). Mais il n'y a point d'anastomose entre les deux circulations, qui restent absolument dis-

PLACENTAS B1VITELLINS. 409 tinctes. On peut observer les dispositions les plus variées. Habituellement

Fig. 245. — Placenta bivitellin. Les deux placentas sont accolés, symétriques (Bar). Les cordons s'insèrent près du centre des placentas.

la ligne d'union des deux placentas est droite et régulière (fig. 245). Il est

Fig. 246. — Placentas accolés vus par la face utérine : un des placentas est régulier; l'autre forme un croissant autour du précédent (Bar).

commun de voir un des placentas marginer l'autre ; on peut voir aussi un des

410 PUECH ET LEQUEUX.

placentas entourer l'autre comme d'une couronne (fig. 246). La masse placen-

Fig. 247. — Placentas accolés : un des placentas est très développé ; l'autre est irrégulier ^Bar).

taire de chaque fœtus est généralement en rapport avec le volume de celui-ci

(fig. 247). Quand un desfœtus est mort depuis longtemps, la partie du placenta qui correspond à ce fœtus peut être atrophiée.

Il y a toujours deux poches amniotiques et,, dans la cloison qui les sépare, on compte entre elles les deux feuillets choriaux. Bar a rapporté un cas dans lequel la cloison, formée de ses quatre feuillets, était largement perforée, si bien qu'il y avait une seule cavité amniotique ; ce cas est jusqu'à présent unique (fig. 248).

Fig. 248. — Placenta de grossesse bivilellinc avec cavités ,

amniotiques communicantes. " existe pour Cnaque

A, amnios d'un des œufs; A', amnios de l'autre œuf; B, fœtus un cordon ombilichorion du premier œuf ; B', chorion du second œuf ; GC, sou- j ■ i rf,lip Qln nln-

dure du chorion et de Tamnios de chaque œuf. c<u' ^U e e 1

JUMEAUX BIVITELLINS.

centa ou à la portion de placenta qui lui appartient en propre. L'insertion du cordon sur le placenta n'obéit à aucune loi particulière : elle peut se faire sur les divers points de la surface placentaire et varie pour chaque cordon (fig. 249). L'insertion vélamenteuse, soit sur la portion des membranes formant la cloison de séparation des œufs, soit sur tout autre point de leur étendue, a été assez souvent observée (Bessières) ; elle est toutefois moins fréquente que dans la grossesse univitelline (Schatz, Ahlfeld, Strassmann).

Fig. 249. — Placentas accolés; on les a décollés en partie; un des cordons s'insère au centre de son placenta; l'autre s'insère contre la cloison (Bar).

3° Fœtus. — Les fœtus bivitellins sont tantôt du même sexe, tantôt de sexe différent, et cela dans la moitié des cas. Les couples de même sexe s'observent aussi dans une proportion sensiblement égale. Autrement dit, en chiffres ronds, sur 100 naissances, on trouverait : 50 fois un garçon et une fille ; 25 fois deux garçons ; 25 fois deux fdles (Eleuterescu).

Si, comme dans toute grossesse gémellaire, les fœtus atteignent rarement le poids et le volume des enfants provenant d'une grossesse simple, dans les grossesses bivitellines les fœtus sont, en général, mieux développés que dans les grossesses univitellines. Strassmann trouve, comme poids moyen, pour les jumeaux univitellins 2.434 grammes, et pour les jumeaux bivitellins 2.590 grammes. De même, les inégalités de poids et de volume qui s'observent entre deux jumeaux sont généralement moins sensibles.

On peut, cependant, observer des différences très grandes entre les jumeaux bivitellins. L'un d'eux peut être mal développé, et même monstrueux.

PUECH ET LEQUEUX.

Bar attribue le développement défectueux de l'un des fœtus à ce que, lorsque les deux oeufs sont venus se greffer dans l'utérus, l'un d'eux ne s'est pas trouvé orienté de façon favorable : de là une segmentation anormale et une gêne dans le développement ultérieur de l'oeuf. Il faut ajouter que, lorsque deux œufs se greffent dans l'utérus, un des placentas risque de se trouver en rapport avec une zone pauvre, peu fertile, et, partant, de mal se développer : d'où l'inégalité de volume des fœtus.

Depuis quelques années, de nombreux exemples de greffe anormale de l'un des

Fig. 250. — Grossesse bivitelline; deux œufs séparés; un des œufs contenait un fœtus très développé; l'autre, très petit, était vide (Bar).

œufs sont venus confirmer la gêne apportée à la nidation ovulaire primitive. C'est ainsi que von Neugebauer, en 1893, en a colligé 169 observations qu'il divise en quatre groupes :

1° Œufs développés dans les deux cornes d'un utérus double ;

2° Grossesse développée à la fois dans la cavité utérine et en dehors de l'utérus ;

3° Œufs greffés dans les deux trompes à la fois ; 4° Grossesse double dans le même sac ectopique.

La seconde catégorie contient le plus grand nombre de cas, et il note dans cette série 9 grossesses interstitielles et 6 grossesses ovariennes. Neugebauer invoque, comme causes productrices de cette mauvaise nidation l'âge de la

GROSSESSE GÉMELLAIRE UNIV1TELLINE.

gestante et la multiparité. Des faits semblables avaient été observés déjà par Duverney (1709), de nouvelles observations ont été rapportées par Browne, Gutzwiller, Bichat et Marchai, par Le Nouène et Barro qui invoquent les lésions utérines et annexielles antérieures, par Max Stoltz, etc...

En somme, dans la grossesse bivitelline. les deux œufs et les d.eux foetus peuvent être considérés comme indépendants : le développement de l'un n'influe pas directement sur le développement de l'autre (fig. 250 et 251) ; ils peuvent être

Fig. 251. — Grossesse gémellaire bivitelline. A, poche contenant le grand œuf ; B, petite pochette vide.

atteints isolément par un état pathologique, et, l'un deux venant à succomber, l'autre peut continuer à vivre et à se développer. Cette dernière éventualité est loin d'être rare : c'est ainsi qu'on peut trouver dans les membranes d'un oeuf à terme des épaississements qui ne sont que des vestiges d'œufs atrophiés (Bar, Bouchacourt, Lequeux).

On peut même observer le fait d'un oeuf développé normalement, le second subissant l'évolution molaire (Herrgott, 1909).

B. Grossesses univitellines. — Cette variété de grossesse gémellaire a été bien étudiée, en Allemagne, par Schatz et Ahlfeld ; en France, par Bar et Eleuterescu.

PUECH ET LEQUEUX.

1° Membranes. — Il n'y a ici qu'un seul chorion. Mais tantôt il existe deux amnios (bi-amniotiques), tantôt un seul amnios (mono -amniotique s) (fig. 252 et 253). Dans le premier cas, qui est le plus fréquent (11 fois sur 13, d'après Bar

et Eleuterescu ; 44 fois sur 46, d'après Veit), chaque foetus est contenu dans une loge amniotique ; le même sac les renferme, dans le second cas.

Cette unité de la poche amniotique, signalée pour la première fois par Viardel (1671), niée ensuite par Mauriceau, Levret et J.-L. Baudelocque, est, depuis Jacquemier, admise par tout le monde. Elle n'est pas cependant, comme l'ont prétendu longtemps nombre d'auteurs, consécutive à la disparition par usure d'une cloison formée par l'adossement des deux amnios

Fig. 252 (schématique). — Grossesse univitelline avec deux amnios. Am, amnios :

Ch. chorion ; P, placenta; G, cordon.

Fig. 253 (schématique). — Grossesse univitelline avec amnios unique. Am, amnios; Ch, chorion; P, placenta; G, cordon.

Fig. 254. — Inégalité de départements placentaires impartis à deux jumeaux univitellins. Les anastomoses profondes sont marquées par des cercles. La ligne BC marque la limite de deux départements placentaire; A, anastomose artérielle superticielle.

existant primitivement (Lemery, Noll, Mayer, Winslow, Breus,Otto, Ahlfeld.

Nombreux sont ceux qui, à la suite d'Alfiéri et Schrôder, admettent la diversité d'origine des différents cas de grossesses gémellaires uni-vitellines.